張 霞

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

直腸癌是消化系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一, 外科手術(shù)仍是最主要的有效手段。以往由于術(shù)野深、盆腔窄、顯露不佳等困難，許多病人需行miles術(shù)式。但目前由于吻合器的改進和推廣使用, 使盆腔中低位的吻合易于進行, 故保肛手術(shù)成功率有明顯增加趨勢，術(shù)后肛門功能恢復(fù)也比較滿意[1]。我院自2009年1月至2010年7月共完成Dixon術(shù)80例，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗匯報如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組病例共80例, 其中男31例,女49例。年齡38～81歲,平均58歲。手術(shù)時間平均142 min , 術(shù)中出血量約180～300 ml。手術(shù)過程順利, 住院時間平均為12.5天，80例患者全部康復(fù)出院。術(shù)后隨訪, 患者均順利恢復(fù)了控制排便功能, 無吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥, 生活質(zhì)量良好。

1.2手術(shù)方法 本組病例均采用氣管內(nèi)插管全麻,患者取頭低臀高膀胱截石位。左下腹旁正中切口進腹,保護創(chuàng)面、洗手探查腹內(nèi)臟器無明顯轉(zhuǎn)移,在腸系膜下動脈根部切斷血管及系膜,沿腹部和盆腔大血管外膜清除血管外脂肪淋巴組織,在直視下銳性切除直腸系膜,后壁至尾骨尖下,前壁至前列腺或陰道l/2 以下,在腫瘤下方3 cm 處用荷包鉗夾閉直腸并切斷,近端乙狀結(jié)腸做荷包納入吻合器釘座后收緊,經(jīng)肛門導入圓形吻合器至直腸閉合端,行直腸乙狀結(jié)腸吻合,蒸餾水沖洗盆腔,嚴密止血，在盆底吻合口下方放置雙套管1根, 清點紗布器械，依次縫合切口。

2 手術(shù)配合要點

2.1巡回護士配合

2.1.1術(shù)前訪視 巡回護士于手術(shù)前1天到病房閱讀病歷, 了解病情及各項化驗結(jié)果, 詢問腸道準備情況。介紹手術(shù)室的一般情況及手術(shù)時的配合要點, 做好心理護理, 以緩解病人的緊張情緒。

2.1.2手術(shù)體位 正確安置手術(shù)體位是手術(shù)室護士的基本功。由于體位安置不當引起的并發(fā)癥時有報道, 直腸癌手術(shù)所需的截石位是最易引起損傷的體位, 常見膝總神經(jīng)損傷, 其次是下肢深靜脈血栓及小腿筋膜綜合征。安裝支腿架并固定在手術(shù)臺上,根據(jù)患者身高調(diào)整托腿板高度,使患者下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲90°,外展45°,將托腿板旋轉(zhuǎn)180°后支托患者小腿肌肉豐滿部位,托板關(guān)節(jié)端朝向腘窩,使膝關(guān)節(jié)彎曲90～100°,小腿處于水平位,有助于改善血液回流和腓總神經(jīng)受壓,減少并發(fā)癥,臀部用腋枕抬高8～12 cm ,尿袋放空,尿管固定于左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)中上1/ 3 處,尿袋懸掛手術(shù)床的左側(cè)。必須加強受傷觀念和責任心, 安置時考慮到解剖因素, 在骨突處襯以軟墊加以保護, 提醒術(shù)者操作時不要將器械放于患者胸腹部, 特別是第三助手常不自覺地將雙手及前臂靠在病人肢體上。肢體不要過度外展, 術(shù)中巡回護士經(jīng)常觀察肢體血循環(huán), 若手術(shù)時間較長, 在病情許可的情況下, 對肢體進行按摩等被動活動。

2.1.3術(shù)中觀察 術(shù)中巡回護士要密切觀察患者病情變化,保持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定,特別是觀察出血量。注意觀察尿量及其顏色,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。由于術(shù)野較深, 以及清掃淋巴結(jié)范圍較大, 因此巡回護士要隨時調(diào)節(jié)燈光。

2.1.4特殊物品準備 提前檢查電刀、呼吸器等, 使其功能處于良好狀態(tài)。由于清掃淋巴結(jié)較多, 因此要提前準備各式大小病理袋并標寫清楚。

2.2器械護士配合

2.2.1站位 器械護士站立于患者右側(cè)手術(shù)臺的前1/3處,器械車置于器械護士的左側(cè),麻醉機置于患者的頭側(cè), 器械護士須提高器械臺高度為麻醉師觀察病情提供空間。器械護士站較高的踏腳凳,使手術(shù)中較深的位置也能看清,手術(shù)配合能及時、準確、默契,使手術(shù)步驟與手術(shù)者的需求同步,縮短手術(shù)時間,保證手術(shù)順利進行。為防止器械車污染,我們通常用1張小夾單拉幕形成無菌區(qū)域,也方便器械護士操作。

2.2.2無瘤技術(shù)配合 無瘤技術(shù)的目的是一種防止癌細胞沿血道, 淋巴道擴散,防止癌細胞創(chuàng)面種植。開腹后紗布墊隔離小腸, 切口, 顯露手術(shù)野, 棉布將腸系膜下血管連同腫瘤近端10～15 cm 處腸管一并結(jié)扎, 提醒避免擠壓腫瘤。吻合前給予2000 ml 生理鹽水徹底沖洗骶前盆腔創(chuàng)面和直腸遠端沖洗。術(shù)中癌腫已浸透漿膜, 可使用醫(yī)用膠涂抹覆蓋受侵漿膜面, 迅速形成完整的保護膜, 癌細胞不能通過膠層, 起到良好保護作用[2]。凡是手術(shù)中直接接觸過癌腫的器械、縫針、紗布等物品放在指定區(qū)域內(nèi),不得再使用。主刀者更換手套, 其他醫(yī)師及時用蒸餾水沖洗雙手, 關(guān)腹前更換手套

2.2.3腹腔化療的配合 從大網(wǎng)膜靜脈注入5-FU 250～500 mg以減少肝轉(zhuǎn)移;已侵犯漿膜者,關(guān)腹前腹腔內(nèi)留置5-FU 500～1000 mg[3]。值得注意的是,對術(shù)后放置5-FU于腹腔者,手術(shù)結(jié)束后務(wù)必鉗夾引流管,以免5-FU流出影響化療效果。

3 護理體會

大量臨床研究表明, 手術(shù)者的操作影響直腸癌手術(shù)遠近期療效, 這就要求我們手術(shù)護士熟悉掌握手術(shù)步驟和方法, 及時準確地傳遞器械, 嚴格執(zhí)行無菌無瘤技術(shù)操作, 不斷學習進步, 提高手術(shù)配合質(zhì)量。如果事先準備充分、配合默契可以縮短手術(shù)時間, 減少出血量, 相應(yīng)的麻醉時間縮短, 麻醉藥用量減少, 使手術(shù)更加順利，有利于患者的康復(fù)。

[1] 汪建平. 低位直腸癌保肛手術(shù)的原則與適應(yīng)證[J]. 臨床外科雜志, 2005, 13 (11) : 678-679.

[2] 王舒寶. 癌腫漿膜面封閉膠的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志,1999, 35:507.

[3] 萬德森,李國材,占友慶,等. 應(yīng)用氟尿嘧啶腸腔化療輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)遠期療效[J]. 臨床外科雜志, 1994, 2 (2) : 71-73.