葛 玲,封書德,肖 揚,薛彥俊

(武警江蘇省總隊醫(yī)院外二科,江蘇揚州,225003)

腹部創(chuàng)傷中最易傷及脾臟,脾破裂在急性閉合性腹部外傷中最為常見。積極有效的治療是防止其出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的重要手段。傳統(tǒng)的治療方法是行脾切除術[1]。晚近,隨著人們對脾的功能的認識不斷加深,尤其是行脾切除術后,患者因免疫功能降低而繼發(fā)感染的發(fā)病率呈上升趨勢,非手術治療脾破裂成為目前腹部外科臨床實踐中重要的治療方法[2]。本科自2005年以來,共收治創(chuàng)傷性脾破裂患者73例,本研究中選擇其中26例患者行非手術治療,現(xiàn)將治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月～2011年8月,本科共收治行非手術治療的創(chuàng)傷性脾破裂患者26例,其中男19例,女7例,年齡12～52歲,平均年齡36.3歲。受傷至就診時間0.5～16 h,平均7 h。致傷原因:交通事故傷14例,墜落傷 5例,擠壓傷3例,刀刺傷2例,撞擊傷2例。其中合并肋骨骨折5例,四肢損傷4例,顱腦傷1例。臨床表現(xiàn)及診斷:有明確的左季肋或左上腹外傷史。左上腹疼痛或壓痛,無意識障礙,收縮壓≥90 mmHg,或經(jīng)過快速補液后≥90 mmHg,脈搏90～100次/min。所有患者均通過B超(9例)、CT(17例)檢查后明確診斷,排除腹腔內(nèi)其他臟器嚴重損傷。

1.2 治療方法

①絕對臥床休息2～3周;②心電監(jiān)護,嚴密觀察生命體征;禁食、必要時胃腸減壓;③補液,維持體內(nèi)水、電解質的平衡;④密切注意腹部體征變化;⑤動態(tài)檢測血、尿常規(guī),記錄尿量;⑥根據(jù)情況,適當輸血,使用抗生素和止血藥;⑦定期床旁復查B超或CT。

1.3 痊愈標準[3]

患者一般情況較好,生命體征平穩(wěn),機體生化指標平穩(wěn)。脾臟B超或CT檢查:體積正常,脾內(nèi)無血腫或膿腫,脾窩無積液。

2 結 果

26例患者中有3例因在治療過程中(入院后5～7 d),出現(xiàn)神情淡漠、腹脹或加重、血壓下降(收縮壓下降最為明顯)、脈搏加快(>100次/min),經(jīng)腹腔穿刺、B超檢查提示腹腔內(nèi)出血量增加,而行脾切除術。其余23例患者行非手術治療后痊愈出院。住院時間14～35 d,平均28 d。23例患者出院1月后復查脾臟B超,脾臟形態(tài)、大小基本正常,無腹腔積液,3月后復查腹部CT,顯示脾破裂已愈合。對23例患者隨訪6～24個月,未見并發(fā)癥。無死亡病例。

3 討 論

脾臟是人體中最大的淋巴器官,位于左上腹部。脾臟具有儲血、造血、濾血、毀血、免疫調(diào)控、合成凝血因子、吞噬瘧原蟲、抗腫瘤等多種功能[5]。同時脾臟也是淋巴細胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫應答、產(chǎn)生免疫效應分子的重要場所。脾臟血運豐富但質地較脆,一旦受到強大外力打擊,很容易破裂。

嚴重脾破裂導致的大出血,是能夠致死的急腹癥之一。手術切除破裂的脾臟,曾經(jīng)被認為是治療這一疾病的最佳方法[6]。在臨床實踐中,本研究發(fā)現(xiàn),行脾切除術尤其是全脾切除術的患者,其免疫功能下降明顯,容易繼發(fā)感染。而部分患者是由于外力輕微所導致的脾臟輕度受損,不伴有其他臟器損傷,且出血量較少,生命體征穩(wěn)定,可以采用非手術治療。因此,非手術治療脾破裂,是近年來在腹部外科臨床實踐中積極倡導的脾外傷治療方法[7]。

本研究在非手術治療脾破裂醫(yī)療實踐中的體會是:①明確非手術治療的適應證。完整的解剖學結構和良好的血液供應,是脾臟發(fā)揮其生理功能的基礎[2]。脾臟的損傷,一般都是在與脾軸垂直的方向斷裂,不會對血管特別是脾門大血管造成嚴重的損傷而導致大量出血。因此,在“搶救生命第一,保留脾臟第二”的原則指導下,對于年齡<55歲,脾臟輕度受損、生命體征持續(xù)穩(wěn)定、腹部體征無進行性加重、非病理性脾破裂、無凝血功能障礙者采用非手術治療,可以促使破裂的脾臟自行愈合,恢復其完整的解剖學結構,保證良好的血液供應,從而發(fā)揮其生理功能;同時可以避免因脾臟切除術而出現(xiàn)感染等不良后果。非手術治療能否成功的關鍵在于病例指征的選擇,目前尚無統(tǒng)一標準。在非手術治療過程中,如患者的生命體征異?；蚋共矿w征進行性加重,出現(xiàn)血壓下降、腹脹或腹膜刺激征等,應立即采用手術治療;高齡患者由于其脾結構老化,自凝血功能減退,應慎重使用非手術治療。本組病例中有2例年齡50歲以上患者,由于在非手術治療過程中腹腔內(nèi)出血量增加,而改行脾切除術?？梢哉J為,對采用非手術治療的患者,年齡越小,療效越佳。②脾損傷程度按美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)分級[5,8-9]在Ⅱ級以下,單純性脾破裂,血壓穩(wěn)定,未合并腹部其他臟器受損或腹膜炎癥;Ⅰ級損傷的脾破裂應用非手術治療比Ⅱ級損傷治療效果好;③治療過程中須絕對保證臥床休息時間;④治療期間密切觀察患者的生命體征和腹部體征,并作好中轉手術的準備;⑤治療期間隨時、定期復查 B超、CT、血常規(guī)等;⑥出院尤其是恢復期后體力活動前,一定要做脾臟B超或CT的復查。

[1] 戴朝六,許永慶.脾外傷分級與外科治療的選擇[J].中國實用外科雜志,2004,24(12):711.

[2] Gao M,Cao M R,Lao XJ,et al.Indications for non-surgical management of traumatic splenic rupture:report of 36 cases[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2010,30(3):631.

[3] 吳偉兵,張敏劍,陳 剛,等.創(chuàng)傷性脾破裂非手術治療體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(5):107.

[4] 汪 澄.創(chuàng)傷性脾破裂非手術保脾治療的觀察與護理[J].局解手術學雜志,2007,16(5):361.

[5] 羅志鋼,何明坤.外傷性脾破裂的非手術治療失敗病例分析[J].肝膽外科雜志,2011,19(3):202.

[6] Brugère C,Arvieux C,Dubuisson V,et al.Early embolization in the non-operative management of blunt splenic injuries:a retrospective multicenter study[J].J Chir(Paris),2008,145(2):126.

[7] 鮑玉彬.選擇性治療外傷性脾破裂的非手術治療[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2010,4(2):64.

[8] 高 明,楊 杰.非手術治療延遲性脾破裂的臨床療效分析[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(15):1703.

[9] 張恩龍,張 磊,李 楠,等.延遲性脾破裂15例治療分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(19):4751.