吳雪虎 歐陽學(xué)農(nóng) 房文錚 梁志奇

1 病例介紹

患者女性，68歲，因“反復(fù)右髖部疼痛1年，加重5月”于2010年5月20日收治入院。患者1年前因反復(fù)右髖部疼痛于地方醫(yī)院就診，診斷為“關(guān)節(jié)炎”，行止痛及針灸理療，效果不明顯，疼痛癥狀加重，且伴右側(cè)髖部及同側(cè)下肢腫脹、壓痛，活動障礙，消瘦明顯。盆腔CT示右側(cè)坐骨及髖臼明顯骨質(zhì)破壞，伴軟組織腫塊，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。既往“糖尿病”史10年，血糖控制可，無其他系統(tǒng)疾病及“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。無手術(shù)及重大外傷史。入院后查體:神志清楚，皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，右側(cè)髖部及同側(cè)下肢腫脹及壓痛明顯，髖部尤甚，腹部觸診未及異常;查血常規(guī)、電解質(zhì)無異常;肝腎功能無損害;β2-微球蛋白(β2-MG)2.47 mg/L、乳酸脫氫酶532 u/L。彩色B超示右髖部一軟組織腫塊，大小約11.2 cm×10.2 cm;骨髓穿刺未見明顯異常。胸腹部CT未見異常;盆腔CT示右側(cè)坐骨及髖臼明顯骨質(zhì)破壞，伴軟組織腫塊。全身骨顯像(ECT):右側(cè)髖關(guān)節(jié)異常放射性分布及核濃聚。彩色B超引導(dǎo)下右側(cè)髖部腫塊穿刺活檢病理:初步診斷淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。免疫組化檢驗(yàn)結(jié)果提示:CD20(++++)、CD79a(++++)、Vimentin(+)、Mum-1(+++)、Bc1-6(+++)、CD300(+++)，Ki-67 細(xì)胞核陽性率 90%;CD3、S-100、ALK、CD43、CK、CK10、CD23、CD25均為陰性。病理診斷為間變性彌漫性大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤(非生發(fā)中心B細(xì)胞樣)。

綜合患者病情及病理檢查，臨床診斷為“骨原發(fā)非霍奇金淋巴瘤，間變性彌漫大B細(xì)胞型，ⅣE期”。病理明確前，因持續(xù)性劇烈疼痛，給予“鹽酸羥考酮控釋片(奧斯康定)”60 mg/12h口服，同時(shí)使用“鹽酸布桂嗪1800 mg”靜脈泵內(nèi)48 h持續(xù)滴入，疼痛癥狀減輕。病理明確后，立即行堿化水化尿液，于2010年6月3日開始給予“R-CHOP”方案化療2個(gè)周期，右髖部腫塊明顯減小，腫脹消失，疼痛減輕，以“奧斯康定”30 mg/12 h控制良好，繼以前方案4個(gè)周期化療后行局部放射治療，臨床癥狀改善明顯。復(fù)查盆腔CT示右側(cè)髖臼及坐骨明顯骨質(zhì)吸收破壞影，軟組織腫塊已不明顯?；颊攥F(xiàn)在進(jìn)一步的觀察治療中。

2 討論

骨原發(fā)非霍奇金淋巴瘤(prmiary non-hodgkin’s lymphoma of bone，PLB)是1種較為少見的結(jié)外淋巴瘤，約占所有非霍奇金淋巴瘤的1%［1］。發(fā)病平均年齡為46歲左右，男性多于女性，好發(fā)于脊柱與骨盆，且多為單發(fā)。臨床癥狀輕微，病程較長，進(jìn)展相對緩慢。通常僅表現(xiàn)為局部病變，而無全身癥狀。多數(shù)患者就診時(shí)訴局部的骨痛，皮膚腫脹，活動障礙，或觸及腫塊，且腫塊進(jìn)行性增大，少數(shù)表現(xiàn)為病理性骨折。影像檢查(CT、MRI)表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清，骨皮質(zhì)破壞較輕，軟組織腫塊范圍往往超過骨質(zhì)破壞區(qū)。病理組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性淋巴瘤細(xì)胞增生，以大淋巴細(xì)胞為主，按細(xì)胞來源不同分為B細(xì)胞型、T細(xì)胞型和組織細(xì)胞型，以前2種類型占多數(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道以彌漫大 B-NHL 最常見［2，3］。

PLB臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易誤診，常與繼發(fā)性骨非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin＇s Lymphoma，NHL)混淆，依靠分期、放射學(xué)檢查及臨床特點(diǎn)鑒別。繼發(fā)性骨NHL為多系統(tǒng)損害，病變進(jìn)展快，病變好發(fā)于椎骨，1年和5年死亡率分別為22%和50%;而PLB病變局限于骨，好發(fā)于四肢骨，預(yù)后較好，有潛在治愈可能，5年生存率80%左右［4，5］。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為預(yù)后與患者年齡和組織亞型有關(guān)，而與病灶部位及臨床分期關(guān)系不大［6］。腫瘤負(fù)荷也對預(yù)后有影響;伴發(fā)骨外的結(jié)外復(fù)發(fā)預(yù)后極差。

PLB目前不提倡單獨(dú)手術(shù)治療，手術(shù)僅限于獲取病理及修復(fù)病理性骨折［7］。單純放療腫瘤容易復(fù)發(fā)，主要治療手段是全身化療與局部放療相結(jié)合的綜合治療。幾宗大型非隨機(jī)研究表明PLB患者(包括Ⅳ期)經(jīng)放、化療后均取得較高生存率［8］。對晚期病例建議以化療為主，輔以局部放療。對于化療方案的選擇，CHOP方案是非霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。鑒于PLB的病理組織學(xué)分析，大多數(shù)病例為侵襲性非霍奇金淋巴瘤，PLB的化療方案可借鑒之。近年來，靶向治療越來越為臨床治療所重視，尤其是利妥昔單抗的應(yīng)用在CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤患者的治療上取得了明顯的療效。本例患者采取R-CHOP方案結(jié)合局部放療，2個(gè)周期后，臨床癥狀明顯緩解，6個(gè)療程后復(fù)查CT顯示局部腫物消失，臨床癥狀好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)繼續(xù)行利妥昔單抗維持治療，每3個(gè)月1次。

PLB發(fā)病率低，早期局部癥狀較重而全身癥狀相對較輕，臨床表現(xiàn)多樣，因此該病的早期診斷困難，易出現(xiàn)誤診。提高對該病的認(rèn)識、早期診斷、正確治療以及探討新的有效的治療方法是提高治療療效的關(guān)鍵。

［1］Smith ZA，Sedrak MF，Khoo LT，et al.Primary bony non-Hodgkin lymphoma of the cervical spine:a case report〔J〕.Journal of Medical Case Reports，2010，4(1):35.

［2］Abdelwahab IF，Hoch B，Hermann G，et al.Primary periosteal lymphoma-rare and unusual〔J〕.Skeletal Radiol，2007，36(4):335.

［3］王書紅，于 力，王全順，等.骨原發(fā)非霍奇金淋巴瘤23例臨床分析〔J〕.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2008，16(1):200.

［4］Kirsch J，Ilaslan H，Bauer TW，et al.The incidence of imaging findings，and the distribution of skeletal lymphoma in a consecu-tive patient population seen over 5 years〔J〕.Skeletal Radiol，2006，35(8):590.

［5］Misgeld E，Wehmeier A，Kromeke O，et al.Primary non-Hodgkin’s lymphoma of bone:threecases and a short review of thelitera-ture〔J〕.Ann Hematol，2003，82(7):440.

［6］Heying FH，Hogendoom PCW，Kramer MHH，et al.Primary non-Hodgkin’s lymphoma of bone:a clinicopathological investiga-tion of 60 Cases〔J〕.Leukemia，1999，13(12):2094.

［7］董 梅，王維虎，馮奉儀，等.原發(fā)骨非霍奇金淋巴瘤臨床分析〔J〕.中國腫瘤臨床，2004，31(12):696.

［8］Baiocchi OC，Colleoni GW，Rodrigues CA，et al.Importance of combined-modality therapy for primary bone lymphoma〔J〕.Leuk Lymphoma，2003，44(10):1837.