李良波

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（湖北恩施 445000）

慢性鼻－鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病，可以發(fā)生于各個年齡段，輕者僅鼻塞、流涕，重者可伴有頭痛、頭昏、記憶力減退等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療慢性鼻－鼻竇炎一種有效的方法，鼻內(nèi)鏡具有亮度大、視野廣、視野清晰、精確度較高、損傷小等優(yōu)點，給患者帶來福音。但隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，它在鼻科手術(shù)中的過度應(yīng)用也受到醫(yī)學(xué)界和社會的關(guān)注。鼻內(nèi)鏡的適應(yīng)證主要為有解剖異常，存在影響鼻腔、鼻竇通氣和引流的阻塞性病變，并且保守治療無效的患者。目前鼻內(nèi)鏡在鼻科手術(shù)中過度應(yīng)用，主要表現(xiàn)在手術(shù)適應(yīng)證的不適當(dāng)擴(kuò)大，如感染性或變應(yīng)性鼻－鼻竇炎、無癥狀的鼻竇囊腫一般不需要手術(shù)［1］，但有些醫(yī)生對感染性或變應(yīng)性鼻－鼻竇炎、無癥狀的鼻竇囊腫，以及對本可以保守治療的慢性鼻及鼻竇炎也采用手術(shù)治療，還有對鼻咽纖維血管瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤等也采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，這是醫(yī)師需要還是患者需要，值得商榷。為此，筆者就鼻內(nèi)鏡過度應(yīng)用的原因進(jìn)行分析，并對如何科學(xué)合理的應(yīng)用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行探討。

1 鼻內(nèi)鏡過度應(yīng)用的原因

1.1 慢性鼻－鼻竇炎的病因、鼻腔解剖特點 目前認(rèn)為慢性鼻－鼻竇炎的病因是多因素的，竇口鼻道復(fù)合體阻塞是主要因素，如鉤突肥大、篩泡肥大、中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等堵塞竇口，影響鼻竇通氣、引流。從病因角度講，鉤突肥大、篩泡肥大、中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等既不是引起鼻竇炎的充分因素，也不是必要因素，只是引起鼻竇炎的因素之一。因為鼻腔的解剖異?？赡艽嬖趲资甓鴽]有致病，而有少部分患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，鼻腔的解剖異常完全糾正，鼻腔檢查肉眼觀察非常正常，但患者自我感覺很差，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛并不少見。還有，每個患者的病因不完全一樣，鼻腔的解剖異常也不一樣，手術(shù)范圍自然會不同，因此，難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);即使對同一患者，不同醫(yī)生采用的手術(shù)范圍也可能不同，如在鼻腔鼻竇手術(shù)時要不要同時開放所有病變竇腔或要不要同時做鼻中隔矯正手術(shù)等，醫(yī)師有時兩難選擇。同時做多部位手術(shù)，存在過度醫(yī)療的風(fēng)險;不同時做，又擔(dān)心術(shù)后療效不好或需再次手術(shù)，將被指責(zé)有意分次手術(shù)以提高醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 患者對疾病的錯誤認(rèn)識 很多患者不了解慢性鼻－鼻竇炎的疾病特點，也不了解鼻內(nèi)鏡手術(shù)原理，認(rèn)為手術(shù)做完（如同闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)后)就治愈或根治了，以后再也不會復(fù)發(fā)。還有，目前鼻病患者大都存在一種情況，住院后馬上以各種理由要求盡早做手術(shù)，手術(shù)后鼻腔填塞物抽出1～2 d，如果沒有出血就會要求出院，不重視圍手術(shù)期治療。實際上鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)只是治療的開始，慢性鼻竇炎的治療是一個以經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)為主體內(nèi)容的綜合治療過程，它包括手術(shù)前的藥物治療、正確的手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后至少3～6個月連續(xù)的術(shù)腔處理、全身和局部的合理用藥來組成［2］。但不少慢性鼻－鼻竇炎的患者用藥依從性差，沒有經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的藥物治療，就認(rèn)為藥物治療效果不好;或覺得用藥物治療時間太長太麻煩;或認(rèn)為藥物治療無效后還是需要手術(shù)，花了冤枉錢還耽誤了時間，不如現(xiàn)在就做手術(shù)。因此主動要求手術(shù)，使得部分可以保守治愈的患者也被采取了手術(shù)治療。

1.3 醫(yī)生的錯誤觀念 有的鼻科手術(shù)醫(yī)生過分重視手術(shù)治療。在決定是否需要手術(shù)時，有的醫(yī)生不太重視患者的病史和鼻腔檢查，只根據(jù)鼻竇CT情況來決定是否手術(shù)及手術(shù)范圍。有的醫(yī)生把解剖因素當(dāng)成發(fā)病的充分因素，過分追求鼻竇開放徹底、鼻腔符合理想標(biāo)準(zhǔn)解剖結(jié)構(gòu)。目前醫(yī)療行業(yè)競爭激烈、醫(yī)患關(guān)系緊張，部分醫(yī)生遷就患者，違心滿足患者的要求，如有些慢性鼻－鼻竇炎患者可以通過保守治療治愈。但患者問醫(yī)生保守治療需多久，醫(yī)生回答需要兩周或一個月，如果無效有可能需要手術(shù)?；颊邚墓?jié)約時間或經(jīng)濟(jì)考慮，認(rèn)為有可能保守治療很久還是無效，不如現(xiàn)在就手術(shù)。當(dāng)醫(yī)生不同意現(xiàn)在手術(shù)，要求先保守治療，患者往往會問醫(yī)生你能保證我用藥治療半月后會好嗎?醫(yī)生肯定不能保證。結(jié)果或做手術(shù)，或患者到其他醫(yī)院做手術(shù)，使得一些可以保守治愈的患者也被采取了手術(shù)治療。

1.4 醫(yī)院體制和經(jīng)濟(jì)利益的影響 衛(wèi)生系統(tǒng)不合理的制度也是鼻內(nèi)鏡過度應(yīng)用的重要原因。醫(yī)院科室和醫(yī)生的收入不是按照給予病人的服務(wù)水平高低來評價，而是根據(jù)他們?yōu)獒t(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)收入多少來決定。在這樣的體制下，醫(yī)院為了提高經(jīng)濟(jì)效益千方百計地爭奪病員，給醫(yī)生下達(dá)指標(biāo)，而導(dǎo)致過度醫(yī)療。另一方面醫(yī)生為遷就患者，應(yīng)患者要求而手術(shù)，如果你不同意，他就到同意給他做手術(shù)的醫(yī)院去手術(shù)，導(dǎo)致過度醫(yī)療。還有，由于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險大，勞動量大，付出大，而收入很低，在利益的驅(qū)使下，通過過度醫(yī)療來增加收入。還有為了科研而過度醫(yī)療，因為新技術(shù)、新方法，才好寫科研論文。凡此種種，使得一部分可保守治療的患者被采取了鼻內(nèi)鏡手術(shù)。從醫(yī)院的角度看，過度醫(yī)療可以增加經(jīng)濟(jì)收入，改善醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的生存狀況。從醫(yī)療專業(yè)的角度看，增加了一部分醫(yī)務(wù)人員的實踐操作機(jī)會，提高了本專業(yè)的技術(shù)水平，拓寬了本專業(yè)范圍。但從患者的角度看，損害了患者的利益，給患者造成了身心傷害。從社會整體的角度看，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，增加了社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，淡化了醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的道德和義務(wù)，增加了醫(yī)患矛盾，不利于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，無疑給社會的和諧穩(wěn)定增加了隱患。

2 科學(xué)合理的應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)

2.1 建立規(guī)范的鼻－鼻竇炎診治策略 （1)積極開展鼻－鼻竇炎的預(yù)防工作，加強(qiáng)鼻－鼻竇炎的病因、發(fā)病機(jī)制等基礎(chǔ)研究工作，降低鼻－鼻竇炎的發(fā)病率，大力發(fā)展非手術(shù)治療方法和提高其治愈率;（2)建立比較完善的培訓(xùn)體系和出版規(guī)范化教材，加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員理論和實踐操作技能培訓(xùn)［1，3］;（3)建立鼻內(nèi)鏡手術(shù)準(zhǔn)入制度，包括:等級醫(yī)院準(zhǔn)入規(guī)則、醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)入規(guī)則、配套醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)則、專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入規(guī)則等［1，3］。

2.2 深化醫(yī)療體制改革 由于醫(yī)療制度存在不合理以及當(dāng)前社會不正之風(fēng)，部分醫(yī)師的個人價值觀很容易受到影響，使部分品德修養(yǎng)不夠的醫(yī)師在制定臨床決策時難免不會因個人利益而導(dǎo)致過度醫(yī)療。因此，我們應(yīng)該積極促進(jìn)醫(yī)療制度改革，從源頭抓起，杜絕醫(yī)療行業(yè)提成、回扣。積極促進(jìn)醫(yī)院制度改革，減輕醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，明確醫(yī)院職能、醫(yī)生責(zé)任，改變醫(yī)生個人收入與其創(chuàng)收掛鉤的現(xiàn)象。同時加強(qiáng)對醫(yī)師的職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德的培養(yǎng)，建立科學(xué)合理規(guī)范的職業(yè)管理制度，對違反職業(yè)道德的人員按制度嚴(yán)懲。但由于政府對醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)投入不足，醫(yī)院要發(fā)展，不可避免醫(yī)生個人收入與其創(chuàng)收掛鉤的現(xiàn)象。相信這種局面將會隨著醫(yī)院體制的深入改革和加強(qiáng)對醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)會得到根本的改變。

2.3 辨證看待過度醫(yī)療 過度醫(yī)療的產(chǎn)生原因很多，歸咎起來無外乎內(nèi)因與內(nèi)因兩大類。我們不能回避醫(yī)者本身、患者自身的主觀原因以及醫(yī)療體制、管理制度、經(jīng)濟(jì)體制等外部因素的影響。過度使用鼻內(nèi)鏡會帶來一些危害，影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的正常發(fā)展。但我們也要辨證的看待這個問題，首先，鼻內(nèi)鏡手術(shù)還處在發(fā)展階段，很多問題還沒有明確答案，這種情況下醫(yī)學(xué)在探索中可能會有一些不當(dāng)，這其中就包括過度醫(yī)療。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，隨著鼻科基礎(chǔ)研究的深入，鼻－鼻竇炎病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制的研究及預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧的提高，手術(shù)適應(yīng)證可能會發(fā)生改變。其次，判斷一種方法是否是過度醫(yī)療，不能簡單地看其價格是否昂貴，如鼻內(nèi)鏡下做鼻中隔、下鼻甲手術(shù)等，價格確實比傳統(tǒng)肉眼下手術(shù)貴，但鼻內(nèi)鏡下手術(shù)損傷小、手術(shù)精細(xì)，效果好。因此，要具體問題具體分析，讓醫(yī)生面臨巨大的控制費(fèi)用的壓力，使醫(yī)生作出的治療方案主要根據(jù)經(jīng)濟(jì)因素，而不是疾病本身，這對患者也是不利的。

總之，鼻內(nèi)鏡手術(shù)過度應(yīng)用的原因有很多，我們在重視其危害的同時，也要注意到其產(chǎn)生是臨床醫(yī)學(xué)存在、發(fā)展過程中伴隨或普遍存在的現(xiàn)象，是醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和醫(yī)學(xué)本身規(guī)律特點所決定的，也有其產(chǎn)生的社會因素。另外，我們還要看到鼻內(nèi)鏡臨床應(yīng)用積極的一面，那就是使絕大部分患者達(dá)到臨床治愈。因此，在評價一種醫(yī)療行為是否為過度時，需要客觀、全面、動態(tài)、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，辨證地分析對待，科學(xué)合理的應(yīng)用鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)造?；颊?。

［1］許庚.我國鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（7):481－482.

［2］韓德民.耳鼻咽喉頭頸科［M］.北京:高等教育出版社，2005:180.

［3］韓德民.中國鼻內(nèi)鏡外科20年發(fā)展歷程的思考［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（10):721－724.