隋良芝

天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院婦產(chǎn)科（天津 300350）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS)手術(shù)中是否行淋巴結(jié)清掃一直是國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議的熱點(diǎn)［1］。由于DCIS局限于基底膜以內(nèi)，未突破導(dǎo)管浸潤(rùn)間質(zhì)或淋巴管血管等結(jié)構(gòu)，因此其一般不會(huì)轉(zhuǎn)移，但同時(shí)具有向浸潤(rùn)癌發(fā)展的趨勢(shì)［2］，故近年來(lái)關(guān)于DCIS的手術(shù)治療過(guò)程中是否應(yīng)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)爭(zhēng)議較大。乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌伴微浸潤(rùn)（DCISM)介于原位癌和浸潤(rùn)癌之間，有浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能［3］，手術(shù)中是否應(yīng)行淋巴結(jié)清掃，國(guó)內(nèi)外仍未達(dá)成一致。前哨淋巴結(jié)（（sentinel lymph node，SLN))活檢可以較好地檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［4］，對(duì)DCISM的轉(zhuǎn)移斷有重要意義。本文就DCIS術(shù)中是否應(yīng)行腋窩淋巴結(jié)清掃進(jìn)行總結(jié)。

1 DCIS與腋窩淋巴結(jié)清掃

據(jù)美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年約新增6萬(wàn)例DCIS，約占乳腺癌的五分之一。DCIS的不斷增多主要有兩方面的原因:人們的壽命普遍延長(zhǎng)，隨著年齡的增長(zhǎng)，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加;由于檢查手段的進(jìn)步和檢查敏感性的提高，特別是鉬靶攝片技術(shù)的發(fā)展，使得DCIS的檢出率提高，約有80%的DCIS是在鉬靶攝片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。DCIS一般沒(méi)有任何癥狀或體征，乳房有包塊或乳頭有溢液者很少。目前，DCIS最主要的治療手段是手術(shù)治療，包括腫瘤單純切除和全乳切除術(shù)等手術(shù)方式。DCIS未侵破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，故其具有很小的侵襲性，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為1%～2%，且復(fù)發(fā)率低，臨床上常不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。DCIS按其生長(zhǎng)的程度可以分為乳頭型（papillary)、篩狀型（cribriform)和粉刺型（comedo)。粉刺型DCIS細(xì)胞生長(zhǎng)很旺盛，并且其異形性也表現(xiàn)得更為明顯，導(dǎo)管中心常見(jiàn)腔性壞死，其侵襲性最強(qiáng)，分化為浸潤(rùn)癌的可能性更大，可較早有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)資料表明［2，5］，DCIS具有向浸潤(rùn)癌發(fā)展的趨勢(shì)，DCIS不經(jīng)任何治療，20年后約有30%可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，故有必要行淋巴結(jié)清掃術(shù)以防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

腋窩淋巴結(jié)主要負(fù)責(zé)上肢和乳房的淋巴引流，手術(shù)過(guò)程中若不考慮是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而直接清掃，會(huì)造成淋巴引流不暢，造成上肢水腫等術(shù)后并發(fā)癥;相反，如果淋巴結(jié)已有腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移而沒(méi)有清掃淋巴結(jié)，則會(huì)造成腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響病人術(shù)后的生活質(zhì)量和壽命。故正確的診斷和適當(dāng)?shù)闹委煷胧?duì)病人的恢復(fù)和預(yù)后顯得尤為重要。DCIS沒(méi)有侵襲基底膜，其預(yù)后良好，一般不伴轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但也有零星DCIS術(shù)后癌組織轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報(bào)道［6］。這可能有多方面的原因:在病理學(xué)檢查時(shí)，由于取材部位局限、切片數(shù)量少或浸潤(rùn)部分小等因素的影響，往往容易將DCISM誤診為DCIS，造成轉(zhuǎn)移;也可能是由于其分化程度和大小等因素的影響。Kordek［7］報(bào)告兩例導(dǎo)管內(nèi)原位癌樣腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，分別為粉刺樣型和微乳頭型，但免疫組化結(jié)果顯示未檢測(cè)到肌上皮細(xì)胞特征，提示這可能不是真正的DCIS，而只是類似DCIS的侵襲性癌，所以在臨床上只靠HE染色是不夠的，免疫組化對(duì)鑒別這種“假”DCIS有重要意義。盡管DCIS有轉(zhuǎn)移和誤診的可能性，但其侵襲能力和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性是很小的［8］，目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為對(duì)于DCIS，腋窩淋巴結(jié)清掃是一種過(guò)頭的治療方式。張瀾波等人［9］分析了26例乳腺導(dǎo)管原位癌的治療療效，其中3例全乳切除，23例全乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后接受輔助放化療治療。23例行腋窩淋巴結(jié)清掃除去的淋巴結(jié)全部沒(méi)有轉(zhuǎn)移，并有3例由于淋巴結(jié)清除后淋巴引流障礙而出現(xiàn)上肢水腫。Tada等［10］通過(guò)常規(guī)病理檢查總結(jié)了255例DCIS的SLN轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)僅有1例兩枚SLN轉(zhuǎn)移檢查陽(yáng)性。由于單純DCIS中SLN的轉(zhuǎn)移率非常低，所以一般不須行 SLN 活檢。大量文獻(xiàn)資料［1，11，12］顯示，DCIS 無(wú)侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很少，綜合文獻(xiàn)資料只有1%－2%的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率［8］，預(yù)后較好，無(wú)須行腋窩淋巴結(jié)清除，所以常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)于DCIS病人而言是一種過(guò)度的治療方式。為避免極少數(shù)病人腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移而行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，以降低大部分病人的術(shù)后生活質(zhì)量，是得不償失的，也是不符合倫理要求的。文獻(xiàn)報(bào)道［13］對(duì)43例乳腺原位癌行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，僅1例檢出有兩個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若不行淋巴結(jié)清掃術(shù)，即使病人癌組織復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，隨訪過(guò)程中手術(shù)后病人的恢復(fù)和預(yù)后也較佳［14］。所以，對(duì)于DCIS手術(shù)治療，不建議行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 DCISM與腋窩淋巴結(jié)清掃

1997年，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC)的癌癥分期指南提出了“微小浸潤(rùn)”的概念，并將其定義為“癌細(xì)胞超出基底膜進(jìn)入鄰近組織，但其最大徑不超過(guò)1 mm”，也有人將其標(biāo)準(zhǔn)放寬，認(rèn)為“單個(gè)病灶直徑小于或等于2 mm、或有最多三個(gè)病灶但每個(gè)最大徑都不大于1 mm”也屬于DCISM［15］。隨著鉬靶攝影的普及，DCISM的檢出率也逐漸增多，據(jù)報(bào)道［3］，臨床上DCISM患者更易伴有可觸及的腫塊，其病變累及范圍往往較DCIS要廣，接受手術(shù)治療后易有癌組織殘余，對(duì)于此類病人手術(shù)治療是否做腋窩淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外也一直存在爭(zhēng)議。

部分學(xué)者認(rèn)為沒(méi)有必要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，因?yàn)镈CISM中有微浸潤(rùn)成分，但其復(fù)發(fā)和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很小，清掃會(huì)導(dǎo)致水腫等術(shù)后并發(fā)癥，是一種過(guò)度治療。郭揚(yáng)等［14］通過(guò)對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)，24例DCIS術(shù)后兩年復(fù)發(fā)為0，34例DCISM有2例術(shù)后復(fù)發(fā)，但再次手術(shù)后恢復(fù)良好，且58例均未檢查出有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此認(rèn)為對(duì)于DCISM，盡管有很小比例的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但二次手術(shù)效果理想，所以無(wú)須行淋巴結(jié)清掃術(shù)，以避免清掃造成的損傷和并發(fā)癥。Silver等［15］回顧性分析38例DCISM，其中31例粉刺型、7例乳頭型，平均切除腋窩淋巴結(jié)19.3枚，所有的淋巴結(jié)都未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，隨訪7年半，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，表明DCISM中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，行淋巴結(jié)清掃可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療。也有學(xué)者認(rèn)為［16］，既然已經(jīng)伴有微浸潤(rùn)，其分化程度已接近浸潤(rùn)癌，有可能發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移，在治療過(guò)程中應(yīng)該清除淋巴結(jié)。

是否清除淋巴結(jié)，最關(guān)鍵的是需要鑒別是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且癌組織通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是按照淋巴引流的順序在各個(gè)淋巴結(jié)間依次轉(zhuǎn)移的。因此，近年來(lái)有學(xué)者提出SLN活檢在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)中具有重要臨床意義。SLN是原發(fā)腫瘤的癌細(xì)胞在轉(zhuǎn)移過(guò)程中最先經(jīng)過(guò)的一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)淋巴結(jié)，通過(guò)檢測(cè)其是否有癌組織轉(zhuǎn)移，可以初步判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以確定分期、指導(dǎo)治療。SLN活檢對(duì)于浸潤(rùn)性乳腺癌的治療是非常必要的，可以很好地確定是否有轉(zhuǎn)移［17］。術(shù)前SLN活檢用于DCIS的系統(tǒng)綜述表明，SLN活檢可以使DCIS的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率從3.7%上升到7.4%，故術(shù)前行SLN活檢是有必要的［18］。另一項(xiàng)納入128名DCIS和DCISM病人的研究中，有9名（7%)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。最終的組織學(xué)診斷中，39名DCIS中有4名（10%)，14名DCISM中有1名病人發(fā)現(xiàn)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，12名已進(jìn)展到侵襲性癌病人中有4人有SLN轉(zhuǎn)移，SLN活檢結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果一致，故認(rèn)為SLN活檢對(duì)于DCIS和DCISM具有重要意義［19］。SLN活檢用于檢測(cè)DCIS中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的靈敏度，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和危害，其利弊尚不是很清楚，在其被闡明清楚之前，不應(yīng)該用于DCIS轉(zhuǎn)移與否的診斷［17，20］。有人認(rèn)為原位癌中行SLN活檢是一種過(guò)度治療，但原位癌中若有微量轉(zhuǎn)移，則會(huì)導(dǎo)致病人復(fù)發(fā)，需要二次手術(shù)，對(duì)病人的生活和心理上都帶來(lái)很大壓力［21］，因此對(duì)于DCISM等高危DCIS，SLN活檢還是必要的［22］。SLN活檢可以確定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［20］。若SLN活檢結(jié)果陰性則不需清除腋窩淋巴結(jié)，若為陽(yáng)性，則需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

SLN活檢為是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)提供了客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有重要臨床意義。同時(shí)我們也應(yīng)注意到，和外科手術(shù)一樣，SLN活檢也是一種有創(chuàng)性的檢查，對(duì)于單純DCIS是否應(yīng)將SLN活檢作為常規(guī)檢查，還需進(jìn)一步的臨床研究資料證明。對(duì)于DCISM和高風(fēng)險(xiǎn)的DCIS，醫(yī)生可以根據(jù)病人的實(shí)際情況和自身臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷是否應(yīng)該做SLN活檢，將對(duì)病人的創(chuàng)傷減至最小。

目前，對(duì)DCIS診斷的準(zhǔn)確性還有待提高［23］，一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)初診255例DCIS中有52例（26%)最終診斷為侵襲性導(dǎo)管癌;回顧性分析261例早期診斷為DCIS病例，SLN活檢共183例，其中10例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)組織學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)6例為侵襲性導(dǎo)管癌，1例為侵襲性小葉癌，2例為DCIS，1例為DCISM［24］。乳腺癌的精確診斷和分級(jí)有助于病人檢查和治療方案的確定。診斷為DCIS的病人，也要進(jìn)一步分清是高、中、低分化，還是DCISM，以確定手術(shù)過(guò)程中是否需要行SLN活檢來(lái)確定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若無(wú)SLN轉(zhuǎn)移，則不須行腋窩淋巴結(jié)清掃，反之則須清掃。

綜上文獻(xiàn)研究初步概述為，DCIS未突破基底膜，不具侵襲性，轉(zhuǎn)移率低，術(shù)中不建議做腋窩淋巴結(jié)清掃;而對(duì)DCISM，其具有浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的成分，具有一定的侵襲性，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前先行SLN活檢，若為陽(yáng)性，則需要行腋窩淋巴結(jié)清掃，反之則不清掃。

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