寧成棟，黃和平

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院胸心外科（安徽六安 237005）

近年來，隨著人類壽命的提高，高齡肺癌患者的發(fā)病率明顯增高，目前外科手術(shù)仍是肺癌治療的有效手段。從2001年1月至2008年12月行外科科共治療70歲以上肺癌患者34例，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例中，男28例，女6例，年齡70～82歲。臨床表現(xiàn)有咳嗽者31例，痰中帶血27例，胸痛16例，間斷式持續(xù)發(fā)熱7例。有32例行纖維支氣管鏡檢，確診12例，全組病人均行X線及CT檢查，均提示肺部占位性病變，同時合并肺不張8例，伴有少量胸腔積液3例。34例中有21例患者入院時有其它疾病，其中7例合并有二種或二種以上疾病，以心臟疾病最多，有15例，慢性肺部疾病9例，糖尿病6例，腦卒中2例。術(shù)后病理診斷:鱗癌17例，腺癌12例，腺鱗癌3例及細(xì)胞癌2例。根據(jù)VICC肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期13例，Ⅱ期14例，Ⅲ期7例。

1.2 手術(shù)方式 肺葉切除23例，支氣管袖狀肺葉切除4例，肺楔形切除3例，全肺切除2例，剖胸探查2例，手術(shù)切除率94.1%。

2 結(jié)果

全組有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)呼吸衰竭合并應(yīng)激性潰瘍，胃穿孔，行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的第二天因多器官衰竭而死亡，1例術(shù)后第6天出現(xiàn)心肌梗死，搶救無效死亡。3例術(shù)后出現(xiàn)肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰、霧化吸入，擴(kuò)張支氣管等治療后全部治愈。另有3例出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，包括1例室上性心動過速，1例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，1例出現(xiàn)快速房顫。本組患者隨訪30例，6～120月失訪2例，隨訪率為93%;1、3、5年生存率分別為76.4%、34.5%、24.9%。

3 討論

隨著外科和麻醉技術(shù)的發(fā)展及圍術(shù)期治療技術(shù)的提高，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率逐漸下降［1］，手術(shù)的安全系數(shù)大大增加，故越來越多的高齡（≥70歲)肺癌患者也選擇手術(shù)治療［2～4］。

高齡患者常合并有多種其它疾病，故充分的術(shù)前準(zhǔn)備是非常必要的，本組患者40%病人心電圖有ST－T段改變，表明冠狀血管有不同程度的供血不足，我們常規(guī)應(yīng)用擴(kuò)冠狀血管的藥物和心肌營養(yǎng)，改善心功能。糖尿病患者術(shù)前使用常規(guī)胰島素控制血糖，使空腹血糖穩(wěn)定在7～8 mmol/L，餐后2 h血糖穩(wěn)定在10 mmol/L以下。同時對于有些高齡患者還注意糾正低蛋白血癥，控制慢性炎癥。高齡肺癌患者的肺功能隨著年齡增加而下降，其呼吸道的準(zhǔn)備也是極為重要的，患者就診時就首先要勸其戒煙，術(shù)前常規(guī)檢查肺功能和血氣分析，間斷吸氧，霧化吸入，練習(xí)深呼吸及學(xué)會有效咳嗽，一般認(rèn)為FVC%與FEV1%應(yīng)在60%以上，低于50%者手術(shù)應(yīng)慎重。

手術(shù)治療肺癌的目的，是徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶，清掃局部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織，肺切除術(shù)的范圍取決于病變的部位與大小。在手術(shù)方式的選擇上我們認(rèn)為:周圍型肺癌一般實施肺葉切除術(shù)，在本組患者中有23例行肺葉切除術(shù)，可見肺葉的完整切除仍是肺癌的主要手術(shù)方式。但對于有些高齡患者，難以耐受肺葉切除術(shù)，故本組有3例患者行肺楔形切除術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為楔形切除術(shù)可以用于直徑較小的周圍型非小細(xì)胞肺癌，Grff的報道31例肺功能不全的非小細(xì)胞肺癌患者行楔形切除術(shù)與127例肺葉或全肺切除術(shù)患者相比，10年生存率無明顯區(qū)別［3］。對中央型肺癌患者一般施行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)或一側(cè)全肺切除術(shù)。本組僅2例行左全肺切除，我們認(rèn)為對擬行全肺切除術(shù)的應(yīng)慎重，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，有學(xué)者提出全肺切除術(shù)的并發(fā)呼吸衰竭的可能明顯增大［4］。

本組患者術(shù)后并發(fā)癥中，呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀最常見。應(yīng)加強(qiáng)對高齡患者的呼吸道護(hù)理，常規(guī)使用霧化吸入，拍背咳嗽等輔助措施，保持呼吸道通暢。硬膜外鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，對幫助患者咳嗽咳痰有明顯效果，必要時可行纖維支氣管鏡吸痰，解除呼吸道的阻塞。我們體會是:對于術(shù)后麻醉蘇醒較慢、SaO2＜90%的高齡患者常規(guī)給予呼吸機(jī)輔助呼吸4～6 h，對患者肺功能的恢復(fù)有良好幫助。本組患者中循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥以快速心律失常最常見，對于出現(xiàn)竇性心動過速的患者，在排除有效循環(huán)血容量不足的情況后，口服β1受體阻滯劑控制心率;對于快速房顫的患者，靜脈應(yīng)用胺碘酮，負(fù)荷量5 mg/kg，維持量10 mg/kg/d，至心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)應(yīng)用24 h停藥。

總之，對于70歲以上的高齡肺癌患者，手術(shù)風(fēng)險明顯增加，術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率均較高，但單純年齡因素并不是手術(shù)禁忌癥，只要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者綜合狀況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，積極處理術(shù)后并發(fā)癥，大多數(shù)老年患者都可以安全度過圍術(shù)期并取得滿意的療效。

［1］張淳，徐培縣，高慶香.老年非小細(xì)胞肺癌治療問題的探討［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29（4):1038－1040.

［2］林鋒.高齡肺癌患者外科手術(shù)治療42例體會［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2010，36（1):54.

［3］黃世良，李劍榮，鄒裕海，等.外科治療50例高齡肺癌的臨床體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（1):46－47.

［4］唐鵬，王長利，于振濤.80歲以上高齡肺癌患者手術(shù)治療［C］.第四屆中國腫瘤學(xué)術(shù)大會暨第五屆海峽兩岸腫瘤學(xué)術(shù)會議論文集，2006－10－01.

［5］Grittin JP，Eastridge CE，Toley EA Wedge resection for non Small cell lung Cancer in patients with pulmonary in sufficiency prospect［J］Thorac Oncol，2006，10（2):960.

［6］丁衛(wèi)軍，徐富仁，蔣錫初，等.肺切除術(shù)后急性呼吸衰竭高危因素分析及預(yù)防［J］.中國腫瘤臨床，2003，30（9):648－650.