喬春友 李春雷 俞風(fēng)華 韻國(guó)萍

為考查我院人血白蛋白合理使用情況，減少不合理用藥現(xiàn)象和降低藥品費(fèi)用，我院對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象(病歷和醫(yī)囑)的合理性屬性進(jìn)行分解，并按其占有地位分布指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，獲得人血白蛋白合理用藥評(píng)估指標(biāo)體系［1］。應(yīng)用層次分析加權(quán)法，對(duì)我院使用人血白蛋白的病歷資料進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 張家口市第一醫(yī)院2007至2009年使用人血白蛋白的1647份病歷中隨機(jī)抽取病歷500份，對(duì)其應(yīng)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不合理處方進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)并對(duì)不合理應(yīng)用情況進(jìn)行干預(yù)。抽取干預(yù)后9個(gè)月病歷200份，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 方法

1.2.1 建立人血白蛋白合理用藥評(píng)估指標(biāo)體系

1.2.1.1 建立人血白蛋白合理用藥評(píng)估指標(biāo)體系組織:為做好人血白蛋白合理用藥評(píng)估工作，使評(píng)估結(jié)果更具科學(xué)性，醫(yī)院成立了由臨床藥師、臨床醫(yī)師、經(jīng)濟(jì)師15人組成的合理用藥評(píng)價(jià)組織，明確每人的工作職責(zé)任務(wù)。

1.2.1.2 建立人血白蛋白合理用藥評(píng)估指標(biāo)體系:對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象(病歷和醫(yī)囑)的合理性屬性進(jìn)行分解，并按其占有地位分布指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，獲得人血白蛋白合理用藥綜合評(píng)估指標(biāo)體系。

1.2.2 多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的確立:經(jīng)評(píng)估小組分析討論，確定將病歷和醫(yī)囑使用人血白蛋白的合理性屬性分解為四項(xiàng)，①適應(yīng)證選擇的合理性;②藥物用法用量的合理性;③藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià);④藥物治療的有效性和安全性評(píng)價(jià)。

1.2.2.1 適應(yīng)證選擇的合理性:①優(yōu):符合藥品說(shuō)明書(shū)或人血白蛋白臨床應(yīng)用指南，用于以下疾病的治療，燒傷性休克、急性創(chuàng)傷失血性休克、肝硬化及腎病引起的水腫或腹水、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白＜20 g/L)、腦水腫及損傷引起的顱壓升高等。②中:用藥基本合理，符合循證醫(yī)學(xué)或?qū)＜夜沧R(shí)，用于以下疾病的治療，燒傷的輔助治療、血液置換血液透析的輔助治療、新生兒高膽紅素血癥、汞中毒等［2－4］。③劣:作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)品用于術(shù)后患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者、惡性腫瘤患者或危重患者中;促進(jìn)傷口特別是吻合口的愈合;用于提高機(jī)體免疫力等［5，6］。

1.2.2.2 藥物用法用量的合理性:評(píng)價(jià)人血白蛋白應(yīng)用的劑量、療程是否合理，評(píng)價(jià)并用藥物是否合理，如在使用白蛋白時(shí)是否已補(bǔ)充能量防止白蛋白作為能量消耗、治療成人呼吸窘迫綜合征時(shí)是否與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用等。

1.2.2.3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)［7］:采用成本效果分析法，對(duì)比同一疾病采用常規(guī)藥物和人血白蛋白治療兩種方案的成本，并考慮健康產(chǎn)出，按效應(yīng)/價(jià)格分為優(yōu)、中、劣三級(jí)。

1.2.2.4 藥物治療的有效性和安全性評(píng)價(jià):對(duì)藥物治療的有效性、治療結(jié)果和不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效性指標(biāo)為治愈、有效、無(wú)效、死亡，安全性指標(biāo)為嚴(yán)重不良反應(yīng)、一般不良反應(yīng)、無(wú)不良反應(yīng)。治愈、有效、無(wú)不良反應(yīng)為優(yōu)，治愈、有效、發(fā)生一般不良反應(yīng)為良，無(wú)效、死亡、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)為劣。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 權(quán)重系數(shù)確定:按評(píng)估指標(biāo)占有地位分布指標(biāo)權(quán)重系數(shù)［8］，人血白蛋白用藥合理性=適應(yīng)證選擇的合理性(60%)+藥物用法用量的合理性(20%)+藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)(10%)+藥物治療的有效性和安全性評(píng)價(jià)(20%)。三級(jí)中優(yōu)10分、中6分、劣2分。

1.3.2 設(shè)立目標(biāo):應(yīng)用層次分析加權(quán)法，計(jì)算合理性數(shù)值，數(shù)值≥8分，為應(yīng)用合理;數(shù)值≥6分，為應(yīng)用基本合理;數(shù)值＜6分，為應(yīng)用不合理。

2 結(jié)果

應(yīng)用合理病歷86份，占17.2%;基本合理病歷149份，占29.8%;應(yīng)用不合理病歷265份，占53.0%。

3 討論

許多急慢性疾病都可引起血漿白蛋白濃度降低，嚴(yán)重者可導(dǎo)致發(fā)生水腫，血容量減少，血漿蛋白運(yùn)輸功能下降等，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化。在治療上，除了對(duì)病癥本身給予有效的藥物治療外，還須靜脈輸入人血漿制品或人血漿白蛋白糾正血漿白蛋白濃度的降低。

通過(guò)院內(nèi)藥訊、繼續(xù)教育講課等方式對(duì)人血白蛋白合理應(yīng)用進(jìn)行教育，對(duì)不合理處方(醫(yī)囑)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理應(yīng)用情況進(jìn)行干預(yù)。抽取干預(yù)后6個(gè)月病歷1000份，評(píng)價(jià)干預(yù)效果，結(jié)果顯示，通過(guò)干預(yù)，用藥合理性顯著提高。

目前，國(guó)外已逐漸規(guī)范了白蛋白的使用指征。但我國(guó)，白蛋白的不合理應(yīng)用情況非常普遍，因此，規(guī)范白蛋白的使用在我國(guó)有其緊迫性和重要性。人血白蛋白實(shí)施國(guó)家批簽發(fā)制度后，人血白蛋白制劑質(zhì)量得到較好保證。由于目前醫(yī)用白蛋白的來(lái)源為獻(xiàn)血者的血漿經(jīng)血漿分離和滅菌處理后配置而成，血源緊張，導(dǎo)致臨床供應(yīng)不足，臨床濫用現(xiàn)象加重了這種短缺，另一方面，不合理的應(yīng)用導(dǎo)致人血白蛋白不能發(fā)揮其應(yīng)有作用，常作為能量消耗，且使臨床不良反應(yīng)發(fā)生率增加。建立人血白蛋白合理用藥評(píng)估指標(biāo)體系，采用該體系對(duì)人血白蛋白合理用藥情況進(jìn)行評(píng)估，能較全面的反映出人血白蛋白的合理使用情況，對(duì)不合理應(yīng)用情況進(jìn)行干預(yù)，能提高藥物應(yīng)用的合理性，降低藥品費(fèi)用。

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