亞麗 李桂蘭

少根根霉菌屬毛霉目真菌，廣泛存在于自然界中，可通過呼吸、進(jìn)食、外傷等各種途徑侵入人體形成局部或播散性感染［1］，對免疫力極度低下的患者，如未及時采取正確的治療措施，可迅速危及患者生命。急性白血病為惡性血液病，患者自身免疫力低下，且由于接受大劑量化療藥物及應(yīng)用廣譜抗菌藥物，免疫力低下，極易感染，而廣譜抗菌藥物的使用造成菌群失調(diào)，導(dǎo)致條件致病菌真菌感染率增加，近年侵襲性真菌感染(invasive fungal infactions，IFI)已經(jīng)嚴(yán)重威脅血液科患者的生命。而以頜面部等皮膚軟組織真菌感染為主要表現(xiàn)甚至危及生命的病例臨床尚少見，更容易漏診、誤診，延誤治療。因此提高真菌局部軟組織感染的認(rèn)識，早期預(yù)防、及時治療及加強局部護(hù)理尤為重要。2009年11月我科收治1例急性白血病化療后并發(fā)右頦下面部少根根霉菌感染患者，經(jīng)過抗真菌、積極處理局部病灶等精心治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，30歲，2009年10月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病，行維甲酸、吡柔比星等化療后出現(xiàn)發(fā)熱伴咽痛，給予抗感染、退熱治療后仍反復(fù)中低度熱，咽痛癥狀加重，于2009年11月9日收住我院。入院查體:貧血貌、咽部充血、口腔黏膜可見多處潰瘍、右側(cè)扁桃體腫大伴膿點、顏面部隆起伴壓痛。入院后依次予以頭孢孟多酯、美羅培南、去甲萬古霉素、利奈唑胺抗細(xì)菌治療，聯(lián)合碳酸氫鈉+制霉菌素含漱。11月10日開始予以(吡柔比星+阿糖胞苷+維甲酸)化療，但患者體溫持續(xù)中高度熱，右側(cè)顏面部腫脹進(jìn)行性加重伴波動感。口腔科會診后建議予以局部切開引流，11月13日在局部麻醉下行右側(cè)頦下、峽間隙膿腫切開引流術(shù)，留置橡皮管引流，術(shù)后繼續(xù)予以抗細(xì)菌、消腫、止血等治療，局部腫脹無明顯好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)中高度熱，術(shù)區(qū)腫脹呈進(jìn)行性加重，右峽后部見白色假膜覆蓋。進(jìn)一步予以軟組織分泌物直接鏡檢及真菌細(xì)菌培養(yǎng)均顯示為少根根霉菌感染。藥敏試驗:對兩性霉素B敏感，后加用兩性霉素B靜脈輸入，及局部注入適量兩性霉素B+滅菌注射用水，紅光照射患部、無菌紗布包扎傷口及局部換藥等加強護(hù)理，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，頜面腫脹消退，傷口處結(jié)痂愈合。期間再次予以局部分泌物復(fù)查示無細(xì)菌、真菌生長。2009年12月24日患者再次行維甲酸、三氧化二砷等治療，2010年1月18日實驗室檢查示骨髓完全緩解，病情穩(wěn)定出院，定期隨訪患者狀況良好，局部傷口愈合良好。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 患者持續(xù)發(fā)熱，護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察并記錄各項生命體征及有無感染性休克征象，床旁備齊搶救物品。密切觀察傷口局部紅、腫、脹、痛的進(jìn)展，每班嚴(yán)格交接、詳細(xì)記錄。觀察有無呼吸困難、腎損害、心力衰竭等維甲酸綜合征表現(xiàn)。有無頭痛、鼻竇部位壓痛、鼻腔黏膜潰瘍壞死、視力下降、眼球運動障礙等侵襲性鼻腦毛霉病的表現(xiàn)［2］。

2.2 心理護(hù)理 患者和家屬對疾病缺乏認(rèn)識，表現(xiàn)為持續(xù)焦慮和恐懼，加之病情反復(fù)難以緩解，使其對治療和預(yù)后失去信心;且因患者為女性，所患頜面部嚴(yán)重真菌感染，需行局部切開引流，創(chuàng)面較大，影響美觀。此例患者對診治措施難以接受，拒絕有創(chuàng)治療，進(jìn)而延誤治療時機。護(hù)士應(yīng)細(xì)致做好有關(guān)患者及家屬的心理護(hù)理工作，適時給予恰當(dāng)?shù)墓膭?，運用好溝通交流技巧和肢體語言，協(xié)同主治醫(yī)師展開積極診療措施，用肯定、積極的態(tài)度影響患者和家屬，協(xié)助他們，配合醫(yī)師治療，順利度過心理沮喪期。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時，及時告知患者和家屬，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 發(fā)熱護(hù)理 按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給予靜脈抗感染藥物。高熱時首選物理降溫，大量出汗時，體液消耗過多，嚴(yán)格記錄失液量，按補液原則補充足量液體，囑患者飲適量淡鹽水，防止發(fā)生低血鈉癥，及時更換汗?jié)癖环够颊呤孢m。

2.4 建立保護(hù)性隔離環(huán)境 患者入住簡易層流床、單間病房，禁止探視，紫外線消毒，2次/d，每日早晚用含氯消毒劑擦拭病房物品表面、地面?；颊咚璧闹委熥o(hù)理用物均單獨使用，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后嚴(yán)格進(jìn)行手消毒，戴無菌手套，執(zhí)行各項診療護(hù)理操作時嚴(yán)格遵循無菌操作原則，每次換藥后的污染敷料按感染性醫(yī)療垃圾集中處理，換藥包送供應(yīng)室單獨消毒，所有食物經(jīng)微波爐加熱滅菌后食用。

2.5 創(chuàng)面護(hù)理 創(chuàng)面切開引流前，應(yīng)持續(xù)冰敷，使炎癥局限。術(shù)后加強抗感染、消腫、止血，每日切口換藥，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄。將50萬U/片的制霉菌素5片研磨成粉狀，混合兩性霉素B脂質(zhì)體15 mg、滅菌注射用水10 ml，調(diào)成糊狀，注入手術(shù)部位腔隙，紅光照射20 min，無菌紗布包扎切口，每日換藥2次，如有滲液，立即更換敷料，保持局部切口敷料干燥、整潔。

2.6 口腔護(hù)理 5%碳酸氫鈉250 ml加制霉菌素片400萬U混勻，與口潔靈漱口液、淡鹽水交替含漱，日間每小時1次，三餐后、晚夜間各1次。漱畢，予碘甘油加制霉菌素片500萬U混勻后涂抹右峽后部黏膜糜爛處，同時將兩性霉素B脂質(zhì)體與滅菌注射用水10 ml配置成霧化液，每日霧化2次，協(xié)同提高真菌的靜脈治療效果。

2.7 用藥護(hù)理 按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥，向患者介紹藥物治療的作用及副作用，嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。伊曲康唑、兩性霉素B、吡柔比星、維甲酸均有腎臟毒性，用藥期間應(yīng)囑患者保證每日飲水量，觀察尿液顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，監(jiān)測肝腎功能。使用兩性霉素B時，應(yīng)用5%葡萄糖溶解及進(jìn)一步稀釋，稀釋后應(yīng)存放于2～8℃冷藏室保存，24 h內(nèi)使用。靜滴速度以1 mg·kg－1·h－1為宜，嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)，調(diào)整輸液速度，維持6 h左右，用避光精細(xì)過濾器輸液管，全程用輸液泵來完成。注意避免靜脈炎，予以留置PICC管;確保血管通暢后再連接兩性霉素B;滴注后予以5%葡萄糖5 ml靜推防止皮下滲漏。若出現(xiàn)靜脈炎，盡快予以硫酸鎂濕敷。因患者長時間(1月余)使用兩性霉素B極易出現(xiàn)頑固性低血鉀，用藥過程應(yīng)注意觀察患者臨床癥狀，對可能出現(xiàn)低血鉀癥的乏力、肢體軟癱、呼吸困難甚至窒息等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)師，監(jiān)測血鉀，積極對癥處理。

2.8 靜脈通道護(hù)理 留置PICC管，按PICC護(hù)理常規(guī)維護(hù)管道。經(jīng)PICC輸注兩性霉素B后應(yīng)予20 ml葡萄糖脈沖式?jīng)_管，防止殘留藥物與其他液體發(fā)生結(jié)晶黏附管壁造成堵管。

2.9 生活護(hù)理與健康指導(dǎo) 患者病情危重時，護(hù)士需協(xié)助其完成進(jìn)食、床上大小便，允許家屬陪伴床旁。指導(dǎo)患者每日用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴15～20 min，防止發(fā)生肛周膿腫。根據(jù)患者進(jìn)食能力指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的清淡軟質(zhì)飲食，以保證營養(yǎng)需求。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣、飲食衛(wèi)生習(xí)慣，防止重復(fù)感染。出院時做好衛(wèi)生、飲食、服藥和定期復(fù)查等各項出院健康教育，告知患者按時返院復(fù)查及化療的重要性。

3 體會

近20多年來，真菌感染的發(fā)生率和死亡率明顯增高，惡性血液病如急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等，由于免疫功能缺陷及化療后中性粒細(xì)胞減少、應(yīng)用廣譜抗菌藥物等因素，易發(fā)生侵襲性真菌感染。根霉菌屬是毛霉菌中最常見的致病菌，而毛霉菌在侵襲性真菌感染中相對少見，病程多數(shù)呈急性進(jìn)展，病死率高。毛霉病分鼻腦型、肺型、胃腸型、皮膚型及廣泛播散型，其中皮膚毛霉病是毛霉病臨床分型中最輕的一種，病死率低，預(yù)后較好［3］。除原發(fā)性皮膚毛霉病外，毛霉菌極少在健康人中引起疾病，其感染幾乎全為繼發(fā)，繼發(fā)的高危因素有:惡性腫瘤者;HIV感染者;實體器官及干細(xì)胞移植后者;長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者;有糖尿病、COPD等基礎(chǔ)疾病者;接受侵入性醫(yī)源性檢查及治療者等［4］。本例患者有明確高危因素，為皮膚型，在診治初期，我科醫(yī)護(hù)工作者均未認(rèn)識到其局部軟組織單純真菌感染的可能，僅僅予以制霉菌素含漱，未進(jìn)行經(jīng)驗性抗真菌治療，在病原學(xué)檢查證實患者為少根根霉感染后，予以敏感藥物兩性霉素B靜脈及局部治療，患者病情逐漸恢復(fù)。通過對此例患者的臨床護(hù)理，我們認(rèn)識到對于惡性血液病者出現(xiàn)軟組織的感染應(yīng)高度懷疑侵襲性真菌感染的可能，預(yù)防性做好口腔等局部護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，局部護(hù)理過程中注意留取標(biāo)本，積極與主治醫(yī)師配合，盡快診斷、早期治療或者經(jīng)驗性、預(yù)防性治療侵襲性真菌感染，以免延誤診療。

［1］陳灝珠，林果為主編.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:664－665.

［2］吳 旋，許 庚，文衛(wèi)平，等.侵襲性鼻腦毛霉菌病的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(23):1060－1062，1067.

［3］錢 珺.嚴(yán)重多發(fā)傷致毛霉菌感染1例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(5):88 －89.

［4］吳 迪，張立民，蔣 穎.毛霉菌的臨床特征［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2010，32(4):461 －464.