倪小英 季 明

ICU患者病情危重，神志清楚的患者體驗(yàn)著巨大的心理壓力。侵入性操作、不良醫(yī)療環(huán)境、對(duì)死亡的擔(dān)憂等?？蓪?dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，從而延誤康復(fù)，甚至終止治療［1］。既往相關(guān)心理需求調(diào)查也說明，對(duì)不良情緒反應(yīng)的心理干預(yù)是必要的。筆者通過對(duì)2009年1月～2011年1月期間我院ICU入住的神志清楚的患者運(yùn)用觀察、訪談、問卷等方法，了解ICU患者在住院期間心理狀態(tài)及演變過程，探討個(gè)性化的心理干預(yù)措施，以更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2011年1月，我科共有69例患者參與調(diào)查，其中男48例，女21例。年齡24～85歲，平均58.47歲。入科診斷:復(fù)合傷、多發(fā)傷28例，COPD伴感染21例，胸、腹部術(shù)后9例，產(chǎn)后出血1例，羊水栓塞1例，中暑3例，急性心肌梗死6例。所有病例符合以下標(biāo)準(zhǔn):患者在ICU住院期間神志清楚，既往無腦外傷、精神疾病病史。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察法 對(duì)患者面部表情、肢體語(yǔ)言、軀體癥狀等方面的觀察和記錄。

1.2.2 訪談法 可分為結(jié)構(gòu)性和非結(jié)構(gòu)性訪談。前者如情緒日志［2］，后者如攝入性談話。

1.2.3 問卷法 使用標(biāo)準(zhǔn)化量表了解患者的心理和情緒狀態(tài)，主要使用了《非精神科住院病人心理評(píng)定量表》、《HAMA》、《HAMD》、《CAM － ICU》。

2 心理狀態(tài)分析

根據(jù)臨床調(diào)查分析，患者入住ICU后心理狀態(tài)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，與疾病狀況、本人的應(yīng)對(duì)方式、心理素質(zhì)、支持系統(tǒng)以及可利用的心理資源等多種因素有關(guān)。根據(jù)一般演變規(guī)律可分為以下幾期:

2.1 沖突期 表現(xiàn)為運(yùn)用各種防御機(jī)制應(yīng)對(duì)陌生、緊張的情境。由于患者病情不同且不同患者對(duì)病情的認(rèn)知和評(píng)價(jià)不同，因而患者所表現(xiàn)的心理、情緒狀態(tài)和行為也不一樣。最常見的有:(1)情緒休克。表現(xiàn)為出人意料的鎮(zhèn)靜和冷漠，對(duì)治療反應(yīng)平淡，常見于突發(fā)意外如車禍、工傷等造成的急性外傷者?；颊咄瓉砩眢w健壯，事件發(fā)生突然，后果嚴(yán)重，因而造成嚴(yán)重的心理沖突。(2)恐懼。這是人類最古老的情緒，提醒個(gè)體正面臨危險(xiǎn)，調(diào)動(dòng)身心資源與之對(duì)抗，表現(xiàn)為臉色蒼白、呼吸心跳加速、肢體僵硬不能活動(dòng)或不自主顫抖，多見于病情危重且體驗(yàn)著瀕死感的患者、在未完全告知的情況下緊急氣管插管后清醒的患者以及初次發(fā)病被送入ICU的患者。ICU特殊的環(huán)境也會(huì)讓患者體驗(yàn)到恐懼情緒。沖突期一般在患者入住ICU最初的幾小時(shí)，此期患者處于生理和心理的應(yīng)激狀態(tài)，隨著病情進(jìn)展、醫(yī)護(hù)人員干預(yù)以及患者運(yùn)用自身資源進(jìn)行調(diào)整，患者的心理狀態(tài)會(huì)逐步演變。

2.2 應(yīng)對(duì)期 短暫的心理沖突過后，患者調(diào)動(dòng)身心資源積極應(yīng)對(duì)，感受并評(píng)價(jià)周圍情境和自身，情緒感受的主觀結(jié)果是表現(xiàn)出了不同程度的焦慮、抑郁反應(yīng)，客觀結(jié)果是出現(xiàn)了可被觀察到的各種焦慮、抑郁的軀體癥狀。本組病例中所有參與調(diào)查的患者都體驗(yàn)到緊張、焦慮的情緒，但程度不一，臨床表現(xiàn)形式也變化多樣，患者表現(xiàn)的軀體癥狀有胸痛、頭痛、失眠、呼吸急促、惡心、出汗、麻木等，需與生理疾病相鑒別。患者在表達(dá)上也因性格而異，有些患者不停訴說軀體感受，有些則沉默不語(yǔ)，被動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流。運(yùn)用情緒應(yīng)對(duì)是患者面對(duì)重大疾病時(shí)的“保護(hù)裝置”，能夠使患者集中內(nèi)心的能量進(jìn)行自我重建，并適應(yīng)新的情境及自我角色［3］。隨著病情變化，生命安全不確定性導(dǎo)致患者出現(xiàn)對(duì)未來的擔(dān)憂和悲哀感，而無家人陪伴、忙碌的醫(yī)護(hù)人員以及病情限制交流會(huì)讓患者體驗(yàn)到孤獨(dú)、無奈的感覺。

2.3 失控期 若患者無足夠的應(yīng)對(duì)資源，且無外界的心理支持和干預(yù)，則可能引起精神和行為上的混亂，進(jìn)入情緒失控期，這是患者無力面對(duì)現(xiàn)實(shí)時(shí)出現(xiàn)的一種無意識(shí)保護(hù)性心理防御。此期，最常見的是發(fā)生ICU譫妄，一般發(fā)生在入住ICU 3～7 d左右，發(fā)生率為5% ～40%，最高達(dá)80%［4］，以老年和機(jī)械通氣患者的發(fā)生率最高［5］。臨床發(fā)現(xiàn)ICU譫妄可分為煩躁型和安靜型。前者表現(xiàn)為幻聽、妄想、思維不連貫、多語(yǔ)、易激惹、躁動(dòng)等，容易辨別。安靜型患者表現(xiàn)為沉默、少語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍、被動(dòng)配合，常被忽略。

2.4 恢復(fù)期 此期主要發(fā)生在患者轉(zhuǎn)出ICU后，部分患者經(jīng)過這次住院經(jīng)歷，不但獲得了疾病預(yù)防、治療的相關(guān)知識(shí)，心理上也獲得了成長(zhǎng)，積累了一些應(yīng)對(duì)危機(jī)和處理負(fù)性情緒方面的經(jīng)驗(yàn)。家人的支持可使患者注意能力、判斷能力和社會(huì)適應(yīng)能力逐漸恢復(fù)，但是心理創(chuàng)傷的恢復(fù)是一個(gè)比較漫長(zhǎng)的過程。

3 護(hù)理

3.1 沖突期護(hù)理 此期患者剛進(jìn)入陌生的治療環(huán)境，護(hù)士以嫻熟、敏捷的搶救技能和溫和、堅(jiān)定的語(yǔ)言給患者安全感，告知每一項(xiàng)操作，簡(jiǎn)單介紹環(huán)境、儀器設(shè)備，緩解患者的緊張情緒。對(duì)于情緒休克的患者，護(hù)士以溫和支持性的語(yǔ)言與患者交流，及時(shí)反饋好的治療效果，尊重患者的情緒反應(yīng)，引導(dǎo)其面對(duì)現(xiàn)實(shí)。對(duì)于恐懼的患者，護(hù)士與其交流時(shí)不僅需運(yùn)用保證、支持性語(yǔ)言，還要運(yùn)用非語(yǔ)言行為，比如鎮(zhèn)定溫和的表情、敏捷準(zhǔn)確的動(dòng)作。握手陪伴比單純的告知患者不要害怕更為有效。護(hù)理患者，護(hù)士應(yīng)以同情、耐心的態(tài)度傾聽患者主訴而不要給予過多的評(píng)價(jià)，以盡快建立起彼此信任的護(hù)患關(guān)系。只有患者信任護(hù)士，后期的心理干預(yù)才能有效。

3.2 應(yīng)對(duì)期護(hù)理 應(yīng)對(duì)期患者能夠體驗(yàn)自己的想法，覺察自己的情緒狀態(tài)。此期護(hù)士的主要任務(wù)是心理陪伴，減輕孤獨(dú)感，加強(qiáng)護(hù)患之間的信任關(guān)系，幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性情緒，改變不合理認(rèn)知，重建合理認(rèn)知，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。主要采取的方式有:(1)非評(píng)判性傾聽，這對(duì)于傾訴欲望強(qiáng)烈的患者尤為重要，傾聽不但可以收集資料，還能幫助患者宣泄不良情緒。(2)鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒感受，接受自己面對(duì)現(xiàn)狀時(shí)不愉快的情緒體驗(yàn)，鼓勵(lì)患者嘗試做自己能做的事情，以減少對(duì)情緒的關(guān)注。(3)教會(huì)患者放松，以溫和的指導(dǎo)語(yǔ)引導(dǎo)患者放松，可以有效緩解患者的緊張情緒。(4)合理情緒護(hù)理，這是借鑒的一種心理療法，該理論核心是“引起人負(fù)性情緒和不良行為的不是事情本身，而是我們對(duì)事情的看法”?；颊咴谧≡浩陂g，會(huì)產(chǎn)生各種不合理的想法，比如，癥狀不能控制，肯定不能治愈了，因而覺得沮喪絕望。因?yàn)榧覍贈(zèng)]能及時(shí)滿足需求而感受到憤怒或者無奈等。護(hù)士應(yīng)先幫助患者了解這個(gè)療法的理論，進(jìn)而幫助找出不合理的想法并加以修正，重建合理認(rèn)知，能夠有效改善患者的負(fù)性情緒。(5)家屬教育，管床護(hù)士定期向家屬宣教ICU康復(fù)知識(shí)，指導(dǎo)家屬探視時(shí)保持良好的情緒，告訴患者其牽掛的家人或者其他情況，和患者進(jìn)行皮膚接觸，多使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，不直接否認(rèn)、回避患者關(guān)心的問題。良好的家屬支持能夠有效緩解患者的焦慮情緒。對(duì)ICU患者應(yīng)每日進(jìn)行情緒評(píng)估，記錄情緒日志，根據(jù)患者情況選擇合適的方式，比如老年人或知識(shí)層次較低的患者，可以進(jìn)行攝入性談話，多使用開放式問句，而對(duì)知識(shí)層次較高的患者可使用量表以獲得患者心理狀態(tài)資料。

3.3 失控期護(hù)理 患者情緒失控時(shí)可出現(xiàn)認(rèn)識(shí)偏差、情緒激動(dòng)、自我意識(shí)變狹窄、注意力下降。在患者入住ICU后應(yīng)密切觀察患者的情緒和行為反應(yīng)并定時(shí)用CAM－ICU進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及早處理。對(duì)以躁動(dòng)癥狀為主的ICU譫妄患者，護(hù)士要密切監(jiān)護(hù)，給予保護(hù)性約束，避免發(fā)生撞傷、非計(jì)劃性拔管等意外，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)靜。對(duì)于表現(xiàn)為多語(yǔ)、幻聽、妄想的患者，護(hù)士不急于糾正其想法，而應(yīng)以真誠(chéng)、溫暖的態(tài)度傾聽患者心聲并表示理解，使用平和、暗示性語(yǔ)言同時(shí)配以適當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言安撫患者，可使其情緒逐漸平復(fù)。安靜型的ICU譫妄患者，心理狀態(tài)隱匿，容易被忽視，因而護(hù)士需每日與患者交流，記錄情緒日志，動(dòng)態(tài)觀察患者心理狀態(tài)，及早給予心理干預(yù)。

3.4 恢復(fù)期護(hù)理 從應(yīng)對(duì)期到恢復(fù)期是個(gè)連續(xù)的過程。這里主要針對(duì)情緒失控患者的恢復(fù)護(hù)理。護(hù)理人員需持續(xù)關(guān)注患者的心理變化，對(duì)于轉(zhuǎn)出ICU患者，定期隨訪，評(píng)估心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬給予理解、同情和陪伴，患者一般都能順利恢復(fù)。如果患者創(chuàng)傷心理反應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可建議給予專業(yè)的心理輔導(dǎo)。

［1］王 卓，楊鳳池，翁以炳.單間ICU患者壓力因子與急性生理紊亂與慢性健康評(píng)估評(píng)分相關(guān)性研究［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2007，15(5):448 －451.

［2］王 卓，楊鳳池，翁以炳，等.整合式心理干預(yù)對(duì)單間ICU患者心理康復(fù)的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(l2):1106－1108.

［3］Gumming EM，Greene AL，Karaker KH.Life－ Span Developmental Psychology［M］.NJ:Lawrence Erbaum Associates，1991:3 －19.

［4］劉淑嬡，陳永強(qiáng)主編.危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:26－34.

［5］McNicoll L，Pisani MA，Zhang Y，et al.Delirium in the Intensive Care Unit:occurrence and clinical course in older patients［J］.J Am Geriatr Soc，2003，51(5):591 －598.