趙京紅 金 俠 任文秀 周娟

股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨頸關(guān)節(jié)囊外至粗隆水平下5 cm范圍內(nèi)的骨折，多見于老年人［1］。由于保守治療并發(fā)癥多，死亡率高，手術(shù)治療已成為共識。2010年1～12月本科室收治了60例股骨粗隆間骨折患者，采用切開復(fù)位InterTan內(nèi)固定術(shù)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的60例股骨粗隆間骨折患者，其中男24例，女36例。年齡34～90歲，平均(73.35±11.77)歲。致傷原因:跌傷49例，交通傷11例。合并疾病情況:高血壓13例，冠心病6例，呼吸系統(tǒng)疾病2例，糖尿病10例，有的患者同時(shí)合并兩種及以上疾病。

1.2 方法 患者入院后予患肢制動(dòng)，行皮牽引，牽引重量為體重的1/10～1/7。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的生理、心理和社會(huì)特點(diǎn)，制定并實(shí)施完善的護(hù)理措施，對符合適應(yīng)證的患者在腰－硬膜外聯(lián)合麻醉下行切開復(fù)位InterTan內(nèi)固定術(shù)。

1.3 主要觀察指標(biāo)

(1)觀察患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥情況。

(2)術(shù)后療效。參照股骨粗隆間骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu):骨折愈合良好，無畸形;髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走無痛，能完全下蹲;日常生活同術(shù)前。良:骨折愈合，有髖內(nèi)翻≤5°;髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍差，患肢負(fù)重時(shí)有不適或輕度疼痛，不能完全下蹲;生活基本自理?？?骨折愈合，5°＜髖內(nèi)翻≤15°;髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，行走時(shí)有中度疼痛，需扶拐杖，能自行坐立;生活尚能自理，但需要一些照顧。差:骨折愈合，髖內(nèi)翻＞15°或患肢短縮＞2 cm;不能行走，不能自行坐立，疼痛明顯，需服用止痛藥物;生活自理困難。

2 結(jié)果

本組60例患者手術(shù)順利，住院天數(shù)4～87 d，平均19.58 d。住院費(fèi)用10 006.38 ～98 403.63 元，平均50 523.86 元。術(shù)后并發(fā)高血壓4例，便秘3例，肺部感染1例，及時(shí)采取有效措施 后療效滿意。術(shù)后3個(gè)月隨訪，優(yōu)36例，良24例，優(yōu)良率100%。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前評估及處理 術(shù)前詳細(xì)了解患者各器官功能，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。對合并疾病進(jìn)行針對性治療，增強(qiáng)患者手術(shù)耐受性，避免術(shù)后加重或誘發(fā)患者原發(fā)疾病的發(fā)生。對吸煙者，勸其戒煙，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肺不張。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便練習(xí)，使其習(xí)慣這種排便方式，預(yù)防術(shù)后尿潴留和便秘的發(fā)生。

3.1.2 心理護(hù)理 患者由于骨折生活自理能力下降，同時(shí)有焦慮、恐懼、擔(dān)心預(yù)后等心理。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心照顧患者，加強(qiáng)溝通，認(rèn)真傾聽患者的主訴，耐心解釋，介紹手術(shù)成功病例，增強(qiáng)患者治療的信心。同時(shí)，指導(dǎo)家屬參與護(hù)理，多陪伴關(guān)心患者，給予患者精神上的支持，使患者解除思想顧慮，從而積極主動(dòng)地配合治療護(hù)理。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 密切觀察病情 患者術(shù)后持續(xù)氧氣吸入2 L/min，持續(xù)心電血壓監(jiān)測，記錄患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度每小時(shí)1次，直至生命體征平穩(wěn)［3］。術(shù)后6 h內(nèi)給予患者去枕仰臥位，患肢保持外展中立位，抬高15°～20°，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。注意觀察切口滲血、滲液、腫脹、疼痛情況，保持切口敷料干燥、固定。妥善固定切口引流管，保持通暢，定時(shí)觀察引流液的顏色及量，引流管一般術(shù)后72 h拔除。本組有4例患者發(fā)生高血壓，可能與手術(shù)切口疼痛及患者情緒波動(dòng)有關(guān)，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診用藥后好轉(zhuǎn)。

3.2.2 一般護(hù)理 術(shù)后每2 h協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)患者多飲水，深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。本組有1例患者發(fā)生肺部感染，經(jīng)定時(shí)拍背、合理使用抗菌藥物、祛痰藥霧化吸入后好轉(zhuǎn)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、富含膳食纖維、清淡易消化的飲食，順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。本組有3例患者發(fā)生便秘，經(jīng)口服緩瀉劑、使用開塞露后大便通暢。

3.2.3 疼痛的護(hù)理 疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。本組患者術(shù)后均給予放置硬膜外自動(dòng)鎮(zhèn)痛泵裝置(PCEA)鎮(zhèn)痛，護(hù)士應(yīng)做好PCEA的護(hù)理，同時(shí)向患者和家屬講解PCEA的相關(guān)知識，指導(dǎo)患者正確使用PCEA。本組患者鎮(zhèn)痛效果較好。

3.2.4 下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理 下肢靜脈血栓形成與血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)［4］。護(hù)士應(yīng)注意觀察患肢的皮膚溫度、顏色、末梢循環(huán)、感覺、運(yùn)動(dòng)、腫脹、疼痛等情況，避免使用下肢靜脈進(jìn)行靜脈穿刺，遵醫(yī)囑予低分子肝素皮下注射及A－V泵輔助治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)，能有效防止患者下肢靜脈血栓形成。本組術(shù)后無下肢靜脈血栓發(fā)生。

3.2.5 功能鍛煉 術(shù)后根據(jù)患者病情，第1 d可指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈，股四頭肌、臀肌等長收縮靜力練習(xí)，肌肉收縮持續(xù)10 s，放松10 s，20個(gè)動(dòng)作為1組，一般每天2～3組［5］。術(shù)后1周左右，指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥位屈膝、抬腿鍛煉，在關(guān)節(jié)無疼痛的情況下可進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，每天3次，每次10～15 min。注意運(yùn)動(dòng)量由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短到長，循序漸進(jìn)，以主動(dòng)活動(dòng)為主。

3.3 出院指導(dǎo) 出院前為患者制定出院后護(hù)理計(jì)劃，告知患者不宜過早下地負(fù)重。在術(shù)后1、3、6個(gè)月來院復(fù)查，當(dāng)X線片顯示骨折線模糊，有骨痂生長時(shí)，遵醫(yī)囑循序漸進(jìn)地從不完全負(fù)重到完全負(fù)重進(jìn)行鍛煉。

股骨粗隆間骨折多見于老年人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，根據(jù)患者生理、心理和社會(huì)特點(diǎn)，制定實(shí)施針對性的護(hù)理措施，是患者安全度過手術(shù)期、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

4 討論

股骨粗隆間骨折患者非手術(shù)治療臥床時(shí)間長，并發(fā)癥多，危及患者生命，目前以手術(shù)治療為主。與動(dòng)力髖螺釘和股骨近端髓內(nèi)釘相比，InterTan是新一代的髓內(nèi)固定裝置，主釘?shù)慕瞬捎锰菪螜M截面設(shè)計(jì)猶如關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計(jì)，能加強(qiáng)髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，更符合力學(xué)要求，對抗外側(cè)應(yīng)力，提高對外側(cè)壁的支持作用。主釘近端具有4°外翻角提供大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)微創(chuàng)入路。獨(dú)創(chuàng)的聯(lián)合交鎖組合釘是革命性的創(chuàng)新，加強(qiáng)了旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，從而明顯增強(qiáng)了拉力釘?shù)目骨心芰?兩釘?shù)穆?lián)合交鎖不會(huì)產(chǎn)生Z－效應(yīng);術(shù)中擰入下方加壓釘時(shí)產(chǎn)生顯著的線性加壓效果。同時(shí)，主釘近端中心預(yù)先置入的空心穩(wěn)定螺釘，可以在需要時(shí)鎖緊以消除術(shù)后聯(lián)合釘?shù)倪^多滑動(dòng)。遠(yuǎn)端采用獨(dú)特的發(fā)夾分叉開槽設(shè)計(jì)，有效分散遠(yuǎn)端的應(yīng)力，避免遠(yuǎn)端周圍骨折，減少術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率。另外，遠(yuǎn)端交鎖釘孔可提供動(dòng)力及靜力交鎖。InterTan治療股骨粗隆間骨折，可使患者早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者平均住院天數(shù)19.58 d，和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［6］，推測可能與患者年齡大、合并疾病多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大有關(guān)。InterTan具有固定可靠、安全性高、術(shù)后恢復(fù)和骨折愈合快的特點(diǎn)［7］。

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