陳文靜 張曉宇 蘇春燕

(北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科,北京 100191)

一例血液透析患者對肝素過敏采用枸櫞酸鈉抗凝治療的體會

陳文靜 張曉宇 蘇春燕

(北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科,北京 100191)

血液透析 肝素 過敏 枸櫞酸鈉 抗凝

抗凝是保障血液凈化治療順利進行的基本條件之一,臨床上最常使用的抗凝劑是肝素,包括普通肝素和低分子肝素。對普通肝素過敏者較為罕見,均為敏感體質(zhì),對低分子肝素過敏者更為罕見。現(xiàn)將我院1例對肝素及低分子肝素均過敏的血液透析患者采用枸櫞酸鈉抗凝順利完成血液透析的病例報告如下。

1 病例介紹

患者,男性,77歲。主因“全身浮腫伴多泡沫尿2周”于2008年6月18日以“腎病綜合征”收入院,既往蕁麻疹病史20余年,間斷發(fā)作。6月24日于B超引導(dǎo)下行腎組織取活檢術(shù),術(shù)后病理報告結(jié)果為“腎小球微小病變”。常規(guī)給予激素治療(強地松60 mg口服)后,效果不佳,水鈉潴留加重,出現(xiàn)心衰癥狀,且腎功能呈進行性惡化,由入院時 Cr 175μmol/L升至Cr 294μmol/L。腎臟B超提示：腎臟體積增大、水腫,考慮急性特發(fā)性腎衰。于7月2日行右側(cè)股靜脈置管術(shù),并行首次血液透析治療,采用無肝素透析(血液透析前用生理鹽水1 000 ml加肝素鈉80 mg以100 ml/min的速度緩慢預(yù)沖透析器及透析管路,透析過程中不追加肝素),持續(xù)2 h,血液流速200 ml/min,脫水2.0 kg,透析過程順利,患者未訴不適。于7月3～5日再次行血液透析治療,常規(guī)肝素抗凝(血液透析前用生理鹽水750ml預(yù)沖透析器及透析管路,并從股靜脈置管靜脈端給予首劑肝素20 mg,透析過程中追加肝素5 mg/h,透析結(jié)束前1 h停用肝素),每次2 h,血流速200ml/min,脫水2.0 kg,透析過程順利,患者未訴不適。7月7日患者第5次行血液透析,常規(guī)肝素抗凝,上機后5min,患者突發(fā)喘憋,不能平臥,測血壓180/100 mmHg,心率120次/min,立即給予吸氧5 L/min,抬高床頭,并給予硝苯地平10m g舌下含服,15 min后癥狀不緩解,遂用生理鹽水回血,停止血液透析,30 min后喘憋癥狀好轉(zhuǎn),血壓147/81 mm Hg,心率105次/min?？紤]患者對透析器過敏。7月8日改為床旁血液濾過治療,治療前用生理鹽水3 000 ml徹底沖洗透析器,常規(guī)肝素抗凝,上機后約10 min患者出現(xiàn)喘憋發(fā)作,精神煩躁,測血壓160/100mm Hg,心率 120次/min,呼吸30次/min,雙肺可聞及哮鳴音,給予吸氧5 L/min,并給予硝酸甘油5 mg、氨茶堿0.25 g靜脈點滴,非那根25 mg肌肉注射,30 min后癥狀好轉(zhuǎn),繼續(xù)血濾治療5 h,血流速180ml/min,脫水1.0 kg?？紤]患者對普通肝素過敏。7月9日第2次行床旁血液濾過治療,上機前給予法安明(低分子肝素鈉) 5 000 U皮下注射抗凝,上機后約20 min再次出現(xiàn)喘憋 發(fā) 作,測 血 壓 180/100 mm Hg,心 率125次/min,呼吸30次/min,給予吸氧5 L/min,并給予硝酸甘油5 mg、氨茶堿0.25 g靜脈點滴,非那根25mg肌肉注射,30min后癥狀緩解,繼續(xù)血濾治療4 h,血流速180ml/min,脫水3.0 kg。考慮患者對低分子量肝素也過敏。要想繼續(xù)血液凈化治療,必須采用其他抗凝方法。

7月11日第3次行床旁血液濾過治療,給予枸櫞酸鈉抗凝(血液透析前用生理鹽水750 ml預(yù)沖透析器及透析管路,然后將3.67%的枸櫞酸鈉溶液600 ml用輸液器連接于透析管路動脈端補液口,于透析開始引血時即以225 ml/h的速度由輸液泵控制流速,經(jīng)動脈端持續(xù)輸入,相當(dāng)于血液進入透析器時枸櫞酸鈉濃度在2.5～3.0 mmol/L,直至透析結(jié)束),持續(xù)治療 4 h,血流速 180 ml/min,脫水3.0 kg,治療過程平穩(wěn),患者未訴不適。又于7月12日、14日、15日行床旁血液濾過治療,枸櫞酸鈉抗凝,持續(xù)治療 4 h,血流速 200 ml/min,脫水2.0 kg,治療過程平穩(wěn),患者未訴不適。7月17日患者改為血液透析治療,枸櫞酸鈉抗凝,采用普通含鈣透析液(1.5 mmol/L),持續(xù)治療2 h,血流速200ml/min,脫水2.0 kg,治療過程平穩(wěn),患者未訴不適。以后規(guī)律血液透析治療,每周4次,每次2 h,枸櫞酸鈉抗凝,病情穩(wěn)定,水腫消退,腎功能恢復(fù),每日尿量2 000 ml左右,拔除股靜脈置管,出院。

2 討論

肝素按其分子量分為普通肝素(Unfractionated heparins,UFHs)和低分子量肝素(Low molecular weight heparins,LMWH s)[1]。普通肝素的主要作用是抗血液凝固,體內(nèi)、體外均有效,且作用迅速。其抗凝作用主要是通過血漿中的抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)相互作用實現(xiàn)的,AT-Ⅲ是已活化的凝血因子χⅡa、χIa、χa、Ⅸa以及凝血酶(因子Ⅱa)的抑制劑,肝素可催化AT-Ⅲ與許多凝血因子相互作用,使抑制性復(fù)合物形成加速達千倍之多,從而發(fā)揮抗凝血作用[1]。低分子量肝素是由普通肝素經(jīng)酶學(xué)或化學(xué)解聚而成,它具有很高的抗凝血因子χa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa(凝血酶)活性,其抗血栓形成活性強于抗凝血活性,因而在出現(xiàn)抗血栓作用的同時出血危險性較小[2]。

肝素的主要不良反應(yīng)有自發(fā)性出血,偶有過敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松和短暫性血小板減少癥等[1]。對肝素過敏者罕見,常發(fā)生在用藥后5～9 d。此例患者就是初次用藥后5 d出現(xiàn)過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)癥狀廣泛,包括蕁麻疹、結(jié)膜炎、鼻炎、哮喘、發(fā)紺、呼吸急促、壓迫感、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫和過敏性休克。目前臨床上所使用的商品純化肝素是由豬腸黏膜或牛肺中提取、精制而成。在過敏反應(yīng)的情況下,肝素成為肝素-蛋白復(fù)合物的半抗原,導(dǎo)致抗體生成和抗原-抗體反應(yīng),并引起血管活性物質(zhì)釋放。肝素本身不是過敏反應(yīng)的唯一因素,其中的防腐劑氯甲酚也可致局部及周身性過敏反應(yīng)[3]。一般來說,對低分子肝素過敏者更為罕見。

在評估患者既往史的時候,我們發(fā)現(xiàn)該患者為過敏體質(zhì),既往蕁麻疹病史20余年,容易出現(xiàn)對透析裝置或藥物過敏的表現(xiàn),在幾次透析逐步排除之后,確定本患者對普通肝素和低分子肝素均過敏。為了順利完成血液凈化治療,采用枸櫞酸鈉抗凝,抗凝效果滿意,血液透析順利進行。枸櫞酸鈉的抗凝原理是通過枸櫞酸根離子與血液中游離鈣離子結(jié)合成難以解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣,使血液中有活性的鈣離子明顯減少,阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶以及凝血過程的其他諸多環(huán)節(jié),從而達到充分的體外抗凝作用。枸櫞酸鈉抗凝可用于活動性出血或高危出血傾向患者,也可用于因使用肝素引起血小板減少癥、過敏反應(yīng)等嚴(yán)重副作用者[4]。該病例提示我們,在臨床血液凈化治療過程中,當(dāng)病人發(fā)生過敏表現(xiàn)時,除了考慮對透析裝置過敏外,也要考慮對肝素過敏的可能。對肝素及低分子肝素均過敏的血液透析患者,可采用枸櫞酸鈉抗凝完成血液凈化治療。

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陳文靜(1974-),女,北京,大專,護師,從事腎內(nèi)科血液透析護理工作

R473.5

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1002-6975(2011)05-0453-02

2010-09-08)