吳卓桐，王 荔，張艷紅

(深圳市第二人民醫(yī)院燒傷科，廣東深圳518029)

燒傷合并中重度吸入性損傷是熱力和煙霧所致的常見呼吸道損傷。近年來，由于治療手段的改善，因休克和感染死亡的患者逐年減少，而臟器功能衰竭成為當(dāng)前燒傷的主要死亡原因。吸入性損傷所致呼吸功能衰竭占臟器功能衰竭發(fā)病與死亡的首位［1］。近年來隨著對吸入性損傷發(fā)病機制進一步探討，治療措施也有明顯改善，如及時有效的補液復(fù)蘇，早期行氣管切開、機械輔助通氣保持呼吸道通暢以及早期大面積切痂的實施等均有效地提高了治愈率［2］。據(jù)此，筆者自2007年3月～2009年10月對收治的12例燒傷合并重度吸入性損傷患者采用早期氣管切開行保護性機械通氣措施，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組燒傷合并重度吸入性損傷患者12例，男4例，女8例;年齡14～65歲，平均年齡38歲;其中火焰燒傷4例，煤氣燒傷6例，汽油燒傷2例。總燒傷面積45% ～96%，平均為74.3%，其中Ⅲ°燒傷面積27% ～68%，平均45.9%。12例均伴有重度吸入性損傷。

1.2 治療

1.2.1 一般治療 本組12例患者，入院后即給予創(chuàng)面換藥或手術(shù)治療，補液抗休克，防治肺部感染，使用糖皮質(zhì)激素，維護腦心腎功能的等綜合性治療。

1.2.2 保護性機械通氣治療 全部病例于入院后即行氣管切開，給予低潮氣量、低呼吸末正壓通氣和允許“高碳酸血癥”保護性機械通氣治療，做好呼吸道管理。

1.3 結(jié)果 本組12例，氣管切開時間為9～26 d，平均16 d，保護性機械通氣時間6～25 d，平均13 d。臨床治愈10例，死亡2例，1例因氣管內(nèi)大出血窒息死亡，1例因急性心肌梗死搶救無效死亡。

2 護理

2.1 保護性機械通氣的護理

2.1.1 把握氣管切開的時機 密切監(jiān)護呼吸道情況，注意觀察患者有無進行性呼吸困難及吸氣性喘鳴，出現(xiàn)以下一項指征，經(jīng)加強氧療緩解不明顯時即可考慮及時行機械通氣:①患者呼吸困難癥狀明顯，呼吸頻率＞35次/min且持續(xù)＞30 min;②排除機械因素影響，心電監(jiān)護或血氣分析示動脈血氧飽和度＜90%，持續(xù)＞30 min;③動脈血氣分析示PaO2＜9.33 kPa和(或)PaCO2＞6.00 kPa。

2.1.2 機械通氣模式及呼吸機參數(shù)的設(shè)置 ①常用的有持續(xù)控制通氣(continuous mandatory ventilation，CMV)、輔助-控制通氣(assist control ventilation，A/C)、同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)、壓力支持通氣(preassure support ventilation，PSV)、持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway preassure，CPAP)和雙重控制模式等。本組患者均存在自主呼吸，選用同步間歇指令通氣和輔以壓力支持通氣及呼吸末正壓通氣(positive endexpiratory preassure，PEEP)。②參數(shù)設(shè)定。采用小潮氣量通氣，潮氣量設(shè)定在6～8 ml/kg，選用低PEEP通氣模式，壓力范圍0.490～0.981 kPa。依據(jù)病人的自主呼吸頻率、血氣監(jiān)測指標(biāo)等及時調(diào)整輔助呼吸頻率，為避免人機對抗，初始的呼吸頻率不宜設(shè)置過低，以接近或略低于患者的自主呼吸頻率為原則。吸入氧濃度在糾正機體缺氧狀態(tài)后，由高到低調(diào)整氧濃度，通?？刂圃?0%以下，維持PaO2在10.7 kpa左右?；颊叩脱跹Y未能完全糾正時不要盲目提高 FiO2，應(yīng)采用其他方式幫助糾正，如 PEEP。PEEP本身不是一種機械通氣模式，而是一種機械通氣功能，需要和其他模式聯(lián)合應(yīng)用。PEEP能糾正進行性、肺泡性肺不張，增加功能殘氣量，預(yù)防或改善肺泡萎縮，并可保持小氣道的通暢，穩(wěn)定肺泡通氣，提高PaO2。對于大面積燒傷合并ARDS患者，采取PEEP/CPAP能有效提高PaO2。

2.1.3 保持呼吸道通暢，防止氣道梗阻 ①有效吸痰。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)患者咳嗽有痰，呼吸不暢，聽診有啰音，通氣機壓力升高或血氧分壓、血氧飽和度下降等即進行吸引。吸引時動作輕柔，吸引管選用外徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，壓力以10.64～15.96 kPa為宜。每次操作，插管不應(yīng)超過2次，每次吸引時間不超過10 s［3］。吸痰管插入的長度超過外套管長度的1/3以至于更長，便于吸凈氣道內(nèi)的分泌物或脫落的壞死黏膜［4］。

2.1.4 氣道濕化 氣管切開的解剖死腔減少，雖能增加有效肺泡通氣量，但卻使呼吸道的水分丟失增加，氣道濕化更重要。氣道濕化包括氣道內(nèi)滴液和霧化吸入。氣管內(nèi)持續(xù)滴入0.45%鹽水或無菌蒸餾水，24 h約滴入300 ml，持續(xù)濕化效果優(yōu)于間斷濕化的效果［5］。氣管內(nèi)霧化吸入:氣管切開后一般每6 h行超聲霧化吸入一次，如果痰液特別黏稠，可適當(dāng)增加霧化次數(shù)。研究表明，行超聲霧化吸入的同時吸氧3～5 L/min，霧化噴嘴與氣管切口距離6～8 cm，霧化時間為15～20 min效果最為理想。霧化液的配制不宜用生理鹽水，而應(yīng)用消毒蒸餾水或0.45%的鹽水。

2.2 病情的觀察與監(jiān)測 全面、持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測各臟器功能及生命體征，做好氣管切開后氣管周圍皮膚、氣管內(nèi)套管的消毒及松緊度檢查的護理，同時做好呼吸機的管理，防止因呼吸機管道污染或被分泌物阻塞出現(xiàn)窒息或肺部感染。

密切觀察氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生，包括皮下氣腫、氣胸和大出血。氣管內(nèi)大出血也可因呼吸道經(jīng)強烈燒傷后，黏膜發(fā)生壞死，壞死組織脫落后形成潰瘍引起大出血。本組1例患者在氣管切開第3天出現(xiàn)氣管內(nèi)大出血窒息死亡。

2.3 預(yù)防感染 ①嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離制度。每4h更換經(jīng)煮沸消毒的氣管內(nèi)套管一次，使用一次性吸痰管，物品專人專用，加強氣管切開局部創(chuàng)面的護理;②加強基礎(chǔ)護理。合理營養(yǎng)，留置胃管給予管飼或靜脈予以營養(yǎng)液，鼻飼時防止反流，以防吸入性肺炎的發(fā)生。注意保暖，預(yù)防感冒，做好口腔護理;③保持呼吸道通暢，維持有效通氣量。糾正缺氧以及合理有效地補充血容量。定期做痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選用抗生素。

2.4 撤機指征及注意事項 當(dāng)PaO2＞70 mmHg，PaO2＜50 mmHg，各項監(jiān)測指標(biāo)接近正常范圍時，可考慮脫機。脫機前應(yīng)向患者做耐心細(xì)致的思想工作，因為較長時間應(yīng)用呼吸機，患者已產(chǎn)生心理依賴，擔(dān)心脫機后上述癥狀會加重。撤機應(yīng)從持續(xù)使用改為間斷使用，然后逐漸脫機。同時在脫機時，護士應(yīng)守護在病人床旁，采取各種放松技術(shù)來緩解和解除患者的緊張情緒，以幫助患者增強脫機信心。脫機間隙應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸O2，以免血氧飽和度下降，并注意定時翻身叩背，避免墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生。對同時使用燒傷翻身床的患者，在上機期間應(yīng)暫停翻身，因俯臥位時會加重呼吸困難，可待撤機時再行翻身計劃。

3 體會

大面積燒傷愈合過程艱難而漫長，對患者身心造成極大的傷害。保護性機械通氣治療是嚴(yán)重?zé)齻颊呔C合治療的重要措施，對救治成功起著不可缺少的作用，有文獻報道，燒傷合并重度吸入性損傷于傷后6h內(nèi)實施氣管切開保護性機械通氣治療，療效優(yōu)于6h后切開治療者［2］。

在護理機械通氣的燒傷病人時，護士必須牢記要根據(jù)病人代謝的需要，調(diào)節(jié)好通氣量，糾正低氧血癥并盡一切可能預(yù)防或減少正壓通氣的并發(fā)癥，降低身心應(yīng)激，本組患者早期實施保護性機械通氣治療，除1例急性心肌梗死經(jīng)搶救無效死亡、1例因氣管大出血窒息死亡外，其余病例全部治愈，取得了良好的治療效果。

［1］黎 鰲.燒傷治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.

［2］張興陽.重度燒傷伴吸入性損傷的臨床治療總結(jié)［D］.第一軍醫(yī)大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文，2004.

［3］繆愛梅，林碎釵，徐建軍，等.保護性機械通氣在燒傷合并重度吸入性損傷救治中的護理［J］.護士進修雜志，2009，24(9):808-809.

［4］Palmieri TL，Jackson W，Greenhalgh DG.Benefits of early tracheostomy in severely burned children［J］.Crit Care Med，2002，30:922-924.

［5］Saffle JR，Morris SE，Edelman L.Early tracheostomy does not improve outcome in burn patients［J］.J Burn Care Rehabil，2002，23:431-438.