鄭 方

(開(kāi)封市傳染病醫(yī)院，河南 開(kāi)封475001)

難治性腹水是肝硬化終末期表現(xiàn)。片面強(qiáng)調(diào)限鈉利尿的傳統(tǒng)治療往往不能奏效，還可導(dǎo)致稀釋性低鈉、低血壓。肝腎綜合征患者由于大量腹水壓迫肺臟和膈肌，引起胸悶、呼吸困難;壓迫胃腸系統(tǒng)，造成食欲減退、消化不良;大量的腹水造成患者活動(dòng)困難，生活不能自理，給患者造成極大痛苦。腹水超濾濃縮回輸術(shù)系利用機(jī)械泵將自身腹水引出體外，利用了透析、超濾、吸附的原理，清除水及小分子物質(zhì)，保留有用的大分子(如蛋白)成分，可在短時(shí)間內(nèi)改善臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，從而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。2008年5月～2010年11月開(kāi)封市傳染病醫(yī)院對(duì)300例頑固性腹水采用腹水超濾濃縮腹腔內(nèi)回輸方法治療，效果較好，現(xiàn)將觀察與護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

選擇住院的頑固性腹水患者300例，其中男230例，女70例。年齡32～82歲，平均59歲。

2 器材與方法

2.1 儀器 采用WLFHY-500型偉力電腦腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)。YF-100型聚丙烯氰中空纖維濾過(guò)器，纖維孔徑 200 μm，膜面積1.0 m2，膜孔徑5 萬(wàn)道爾頓，聚乙烯透析管路及穿刺鞘管針(上述耗材均為一次性應(yīng)用)。

2.2 方法 患者取平臥位，床頭抬高約15°～30°，使腹水借重力作用全部集中到下腹部。用B超定位后，操作方法按腹水穿刺常規(guī)操作要求，以左下腹和右下腹為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后行局部浸潤(rùn)麻醉，按迷路方法分別穿刺入腹腔，分別建立兩處出入通路。引流出路控制腹水流速為100 ml～150 ml/min，入路流速低于出路流速，60 ml～90 ml/min，全過(guò)程為封閉式無(wú)菌操作。另一泵管流速20 ml～50 ml/min，使進(jìn)行超濾棒一側(cè)保持負(fù)壓，進(jìn)而水及小分子物質(zhì)則通過(guò)導(dǎo)管排入裝廢棄液的袋內(nèi)。濃縮后的腹水回輸入腹腔。形成封閉式腹腔回輸，如此反復(fù)進(jìn)行，直至達(dá)到超濾要求。濾出液體為3 000-12 000 mL，平均 6 000 ml。治療時(shí)間為 2.0 ～3.5 h，1 周 ～2周治療1次。術(shù)后用腹帶加壓包扎腹部24 h。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 術(shù)前指導(dǎo) 充分了解病人有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、出血傾向等病史，向病人及家屬講解該項(xiàng)操作的目的、程序、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)，并耐心解答病人的各種提問(wèn)。從而充分地與醫(yī)護(hù)人員合作。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行心、肺常規(guī)透視，心電圖檢查，肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查，出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、腹水常規(guī)檢查。必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病理細(xì)胞學(xué)檢查。護(hù)理上應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入水量，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，掌握病情動(dòng)態(tài)，特別是尿量、腹圍、體重，與術(shù)中術(shù)后對(duì)比，利于觀察病情變化。術(shù)前紫外線照射操作室1 h。溫度控制在25℃左右，濕度控制在40% ～60%，嚴(yán)格控制探視及參觀人員，做到一人一室一消毒，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作。

4 術(shù)中護(hù)理

4.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作 避免操作中造成污染，引起腹腔感染。

4.2 觀察病情 注意觀察患者神志及生命體征變化，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、呼吸、血壓及心電的變化，并做好記錄，以便調(diào)節(jié)腹水排放及回輸速度。注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液，穿刺針有無(wú)外移;多與患者交談，了解患者體位舒適情況和穿刺點(diǎn)有無(wú)疼痛。

4.3 觀察腹水引流情況 顏色保持表明腹水引流通暢。如有引流不暢，很可能是由于管道扭曲受壓，腹水中纖維蛋白沉積物阻塞管道和腹水量減少，以及穿刺針孔堵塞所致。因此，術(shù)中要密切觀察腹水引流速度和機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的情況，發(fā)現(xiàn)引流不暢及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。避免管路壓力劇增發(fā)生意外。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 常規(guī)護(hù)理 測(cè)體重、腹圍，密切觀察生命體征變化，如遇有體溫增高，應(yīng)及時(shí)物理降溫，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5.2 早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn) 肝硬化患者凝血機(jī)制差，拔穿刺針后，穿刺點(diǎn)按壓后應(yīng)用彈性腹帶加壓包扎。嚴(yán)密觀察穿刺口周圍有無(wú)滲液。如有滲出，護(hù)士要及時(shí)估計(jì)滲出液的量、性質(zhì)，并及時(shí)測(cè)量血壓，同時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)口渴、頭暈、四肢厥冷、脈率細(xì)速等，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。肝性腦病的誘發(fā)因素之一是大量放腹水，因此應(yīng)密切觀察神志的變化，有無(wú)撲翼樣震顫等肝性腦病的早期臨床表現(xiàn)。

5.3 做好護(hù)理觀察記錄 記錄24 h出入水量。腹水量減少，腹腔壓力下降，腹腔內(nèi)器的血液循環(huán)得到改善，腎血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量增加，與此同時(shí)鉀的排出量增加，因此如患者精神不振，反應(yīng)遲鈍、乏力、惡心、腹脹等低鉀表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

5.4 飲食指導(dǎo) 肝硬化患者應(yīng)予高蛋白、高維生素、低脂肪和適量碳水化合物，限水限鈉飲食，忌生冷堅(jiān)硬辛辣性食物。食物應(yīng)新鮮，柔軟易消化，每日4～6次較適宜。這樣既可以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，又可以控制腹水的生長(zhǎng)。

6 體會(huì)

對(duì)腹水超濾濃縮回輸腹腔治療肝硬化頑固性腹水的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)體會(huì):①癥狀改善快。腹水超濾濃縮回輸腹腔后，患者因大量腹水所致的呼吸困難、腹脹等癥狀迅速改觀，體重、腹圍均有顯著下降，24 h尿量均有增加。同時(shí)患者食欲增加，精神狀況改善。②改善腎功能，增加利尿作用，對(duì)預(yù)防肝腎綜合征有一定作用。胡大榮通過(guò)對(duì)治療前后血漿腎素活性、醛固酮濃度及腎功能變化進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)腹水回輸后患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受到顯著抑制，從而使腎小球的濾過(guò)率得到明顯的改善。③對(duì)腹腔感染有明顯的效果。肝硬化晚期患者常常合并腹腔內(nèi)感染及內(nèi)毒素血癥?；艏t等［3］報(bào)道，超濾出來(lái)的腹水中有高濃度的內(nèi)毒素，腹水回輸減少了內(nèi)毒素。④節(jié)約了費(fèi)用。李富歡等［4］報(bào)道，同位素示蹤試驗(yàn)證實(shí)，回輸腹腔的白蛋白部分重吸收入血，從而提高了血漿滲透壓。

本研究采用腹水超濾濃縮自體腹腔回輸，避免了傳統(tǒng)反復(fù)腹穿給病人造成的痛苦，減少了感染。傳統(tǒng)方法多次大量放腹水后勢(shì)必導(dǎo)致人體內(nèi)蛋白的大量丟失，引起并加重營(yíng)養(yǎng)不良。腹水回輸將腹水中的蛋白重新輸回腹腔，通過(guò)腹膜回吸收通道將蛋白質(zhì)吸收入血，避免了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，負(fù)氮平衡得以糾正，減少了輸入異體蛋白所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。亦有不少報(bào)道對(duì)頑固性腹水采用腹水濃縮自身靜脈回輸?shù)闹委煼椒?，雖避免了蛋白質(zhì)的丟失，但有嚴(yán)格的適應(yīng)證，易干擾體循環(huán)，一次大量回輸易致循環(huán)超載的危險(xiǎn);且腹水中含有一定的內(nèi)毒素，或部分患者合并不同程度的腹腔感染，靜脈回輸易引起副反應(yīng)，甚至引起敗血癥的危險(xiǎn)，不如回輸入腹腔安全可靠。

綜上所述，應(yīng)用腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化腹水后患者腹水控制較好，生存質(zhì)量改善快。通過(guò)對(duì)肝硬化腹水病人的護(hù)理，充分體現(xiàn)了護(hù)理的重要性。護(hù)理人員更要注意與時(shí)俱進(jìn)，拓寬知識(shí)面，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，制定針對(duì)性的護(hù)理方案，提高患者對(duì)治療和護(hù)理的信賴性。認(rèn)識(shí)到肝硬化腹水病人雖然護(hù)理難度大，但只要抓住其護(hù)理要點(diǎn)，密切觀察病情變化，就能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)，提高病病人的生活質(zhì)量，減輕治療費(fèi)用，提高社會(huì)效益。

［1］苗 芳.大量腹水濃縮自體回輸術(shù)的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，20(2):77.

［2］胡大榮.腹水超濾濃縮回輸腹腔治療頑固性腹水［J］.中華內(nèi)科雜志，2001，40(12):852.

［3］霍 紅，司雁菱.超濾濃縮回輸治療頑固性腹水臨床療效觀察［J］.中華消化雜志，2005，25(5):304-305.

［4］李富歡，劉紅生，黃六英，等.腹水濃縮回輸腹腔治療肝硬化難治性腹水的效果評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2005，8(3):157-159.