楊 迪

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南南陽473000)

胎盤植入指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，植入的部分不能自行剝離，而人工強行剝離會損傷子宮肌層，常常導(dǎo)致患者子宮穿孔、大出血、休克、繼發(fā)感染，甚至死亡。過去醫(yī)務(wù)人員常為了搶救病人的生命而緊急切除子宮。近年來，由于剖宮產(chǎn)率明顯上升，刮宮次數(shù)增加，胎盤植入發(fā)病率有所上升，為了避免切除子宮的后果，探討在挽救病人生命的同時，采取保守療法治療胎盤植入，有著重要的意義。該文對自2008年1月～2010年12月收治20例胎盤植入患者的臨床資料進行了回顧性的分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡20～34歲，平均年齡27歲;其中初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦16例;經(jīng)產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史11例。在20例胎盤植入患者中并發(fā)前置胎盤5例，剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤4例。此次妊娠前有3次以上人流史9例，2次人流史7例，1次人流史3例，初次妊娠1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例因妊娠期出血檢查B超診斷為前置胎盤;8例因胎盤滯留，手取胎盤困難而診斷，其中5例由縣醫(yī)院轉(zhuǎn)入該院;其余2例因臀位、妊高征而行剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入。宮角植入2例;子宮下段植入13例，其中4例在原下段剖宮產(chǎn)疤痕處植入;宮體植入5例。胎盤部分植入17例，胎盤完全置入3例。產(chǎn)后出血＜500 ml 13例，500～1 500 ml 5例，1 500 ml以上2例;輸血5例。本組20例保守治療前查β-HCG為612～17 211 IU·L-1，其中8例保守治療前β-HCG低于1 000 IU·L-1。

1.3 診斷標準及適應(yīng)證 均在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分剝離困難導(dǎo)致胎盤滯留，徒手剝離滯留胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間無明顯界限或部分胎盤無法剝除，B超檢查結(jié)果提示胎盤植入，治療后排出組織經(jīng)病理檢查為壞死變性的胎盤組織。適用于生命體征穩(wěn)定，少量陰道流血或局部壓迫止血 (剖宮產(chǎn)術(shù)中或官腔填紗)后出血較少，肝腎功能正常，在醫(yī)院留醫(yī)，接受嚴密監(jiān)測，具備輸血、急診手術(shù)等周密搶救措施條件的患者。

1.4 方法8例 β-HCG＜1 000 IU/L的患者用甲氨蝶呤(MTX)，每公斤體重0.4 mg，加入生理鹽水4 ml肌注，每日1次，連用5 d為1個療程，第6天復(fù)查β-HCG，以后每隔3 d復(fù)查β-HCG。2例剖宮產(chǎn)病例因植入胎盤面積較小(2 cm×2 cm～3 cm×4 cm)，在直視下胎盤植入部位注入甲氨蝶呤(MTX)50 mg;另外10例用MTX每公斤體重0.4 mg加入生理鹽水4 ml肌注，每天1次，連用5 d，用藥同時并口服米非司酮25 mg，一日2次(用藥前后2 h空腹)，連用7日。第6天復(fù)查β-HCG，以后每隔3 d復(fù)查β-HCG，了解其下降情況。均加用縮宮素及抗生素預(yù)防感染，并監(jiān)測血象及肝腎功能改變。在治療10 d后復(fù)查B超，若宮內(nèi)仍有較多胎盤殘留則在宮腔鏡下行鉗夾術(shù)。治療過程中均加用縮宮素及抗生素預(yù)防感染，并監(jiān)測血象及肝腎功能改變。在β-HCG＜100 IU·L-1，陰道少許流血時出院。出院后每周復(fù)查β-HCG，直至β-HCG＜3 IU·L-1。囑患者觀察陰道流血情況，如陰道流血超過月經(jīng)量隨診。

2 結(jié)果

8例患者MTX治療5 d后β-HCG明顯下降，最高者426 IU·L-1，最低39 IU·L-1;14～25 d后β-HCG轉(zhuǎn)陰(＜3 IU·L-1)，15～30 d后陰道流血停止。12例患者MTX及米非司酮聯(lián)合治療7 d后β-HCG最高1102 IU·L-1，最低400 IU·L-1;18～32 d后β-HCG轉(zhuǎn)陰，15～35 d后陰道流血停止。兩組治療后復(fù)查肝腎功能均正常，用MTX者3例有明顯胃腸道反應(yīng)，1例有皮疹及少量脫發(fā)。1例出現(xiàn)口腔炎，1例有輕度骨髓抑制，均在停藥后經(jīng)對癥治療逐漸恢復(fù)。

3 討論

胎盤植入常見原因包括有多次刮宮史、剖宮產(chǎn)史、宮腔感染以及多產(chǎn)史等，本組病例中19例有多次妊娠流產(chǎn)或分娩史，最多妊娠次數(shù)達6次，均行流產(chǎn)術(shù)。診斷標準:胎兒娩出后胎盤不能如期剝離，徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間無明顯界限［1］。行B超檢查或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，以病理診斷為標準。胎兒娩出10min內(nèi)發(fā)生出血為胎盤部分植入，完全性胎盤植入往往無陰道流血［2］。B超可明確胎盤位置及植入性胎盤，彩色多普勒尤其有助于診斷，如有條件，可行核磁共振檢查了解有無胎盤植入。以往子宮切除是治療胎盤植入的主要方法。近年來隨著胎盤植入發(fā)病率升高，越來越多的學(xué)者開始探索保留子宮，保留女性生育功能的保守治療方法。甲氨蝶呤為抗葉酸拮抗劑，能抑制四氫葉酸生成而干擾DNA合成及細胞復(fù)制，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤療效確切，副作用小，也不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率［3］，故可作首選。米非司酮能抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進細胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫［4］。治療過程中加用縮宮素及抗生素，可減少陰道出血，促進子宮恢復(fù)，減少產(chǎn)褥感染。胎盤植入是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，正確采用避孕方法減少流產(chǎn)率、嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征降低剖宮產(chǎn)率可以降低其發(fā)病率。注重產(chǎn)前檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)胎盤植入。綜上所述，胎盤植入患者采用上述方法治療可保留生育能力，效果可靠，方法可行，但應(yīng)在有輸血、急診手術(shù)條件的醫(yī)院由有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師實施。

［1］于春華.胎盤植入保守治療26例臨床報告［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展。2006.15(6):474-475.

［2］孔北華.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:高等教育出版社，2005:220.

［3］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:72.

［4］楊亞洲，曹澤毅，韓字研.米非司酮對人早孕絨毛細胞增殖凋亡的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(5):268.