王海波，張興雨

(鄭州市第七人民醫(yī)院放射科，鄭州450012)

大咯血常嚴(yán)重危及生命，死亡率高，死因主要是窒息，其次是休克。支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血已成為安全，有效的重要方法［1］，但國內(nèi)外報(bào)道其復(fù)發(fā)率高，為降低復(fù)發(fā)率，該院自2008年3月～2010年6月采用PVA顆粒對16例大咯血患者行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞治療，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法:

1.1 資料 選擇鄭州市第七人民醫(yī)院自2008年3月～2010年6月因急性大咯血或反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療無效而行PVA介入栓塞治療的患者16例，其中男12例，女4例。年齡為32歲～76歲。治療前24 h咯血量均在300 ml以上。臨床診斷原發(fā)疾病支氣管擴(kuò)張6例，矽肺并發(fā)支擴(kuò)2例，肺結(jié)核7例，肺惡性腫瘤1例?；颊?6例，其中男性12例，女性4例，年齡為32～76歲，治療前24 h咯血量均在300 ml以上，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效而行介入栓塞治療。臨床診斷原發(fā)支氣管擴(kuò)張6例，矽肺并發(fā)支擴(kuò)2例，肺結(jié)核7例，肺惡性腫瘤1例。

1.2 方法 所有患者均采用改良Seldinger's法，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入5F動(dòng)脈鞘管，根據(jù)胸片及胸部螺旋CT圖像所示腫瘤部位，以5F或4F眼鏡蛇導(dǎo)管或牧羊拐導(dǎo)管作選擇性支氣管動(dòng)脈插管造影，顯示支氣管動(dòng)脈瘺或動(dòng)靜脈畸形，經(jīng)導(dǎo)管手推非離子型造影劑5～8 ml，4幅/S的速率，進(jìn)行數(shù)字化點(diǎn)片，證實(shí)咯血?jiǎng)用}后，反復(fù)‘冒煙’證實(shí)無返流及脊髓動(dòng)脈顯影后行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。選擇適當(dāng)栓塞材料PVA顆粒與造影劑混合后進(jìn)行周圍性栓塞畸形血管床和供養(yǎng)動(dòng)脈，必要時(shí)進(jìn)行雙側(cè)支氣管動(dòng)脈及鄰近肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影，了解有無多支供血，明確病變部位后超選擇至出血的靶動(dòng)脈。在透視監(jiān)視下進(jìn)行低壓流控性推注，并做到間歇性重復(fù)栓塞［2］。栓塞劑停止注射標(biāo)準(zhǔn)是在透視下見血流明顯減慢，造影劑滯留，造影證實(shí)支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端及病變末梢分支閉塞。常用的3種PVA顆粒規(guī)格為 250-300，350-500，500-700 微米。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 病變位于單側(cè)肺有14例，雙側(cè)2例;單純支氣管動(dòng)脈供血10例，合并肋間動(dòng)脈供血3例，合并胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血2例，合并膈上動(dòng)脈供血1例。

2.2 效果 16例患者全部栓塞成功，臨床止血有效率100%。隨14例無復(fù)發(fā)，2例復(fù)發(fā):1例肺結(jié)核患者3個(gè)月后復(fù)發(fā)，經(jīng)第2次介入治療后無再咯血。1例矽肺合并支擴(kuò)患者1個(gè)月后復(fù)發(fā)，多次PVA栓塞后仍有咯血，但咯血量和次數(shù)較前明顯減少。

3 討論

咯血急性發(fā)作時(shí)行外科手術(shù)有較高的死亡率和術(shù)中出血、窒息、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等并發(fā)癥，支氣管動(dòng)脈栓塞可以迅速止血，作為一種姑息性治療，止血后需對基礎(chǔ)病進(jìn)一步治療，如抗結(jié)核或抗感染治療，對需要手術(shù)者本術(shù)可作為外科手術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者一般情況，從而減低死亡率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血已成為一種成熟的技術(shù)應(yīng)用于臨床，隨著導(dǎo)管材料及栓塞劑的改進(jìn)和完善，近年來有關(guān)介入栓塞治療大咯血的報(bào)道已逐年增多，該法治療可得到100%的即時(shí)止血效果，但復(fù)發(fā)率較高，約20%左右。發(fā)生復(fù)發(fā)的原因大致有栓塞物未能完全堵塞靶血管，栓塞物被吸收，已形成的血栓機(jī)化再通，附近血管形成側(cè)支通道，原有病變進(jìn)展、出現(xiàn)新的出血灶等［3］.對復(fù)發(fā)者可做再次栓塞治療，如復(fù)發(fā)系原有病變進(jìn)展引起，還應(yīng)對原有病變進(jìn)行積極治療。

大咯血介入栓塞治療技術(shù)上重點(diǎn)應(yīng)該栓塞支氣管動(dòng)脈末梢，以往應(yīng)用較為普遍的栓塞材料為明膠海綿(GS)，GS顆粒和造影劑混合后易膨脹，栓塞時(shí)推注壓力不易控制，壓力太低易使導(dǎo)管堵塞，太高易產(chǎn)生異位栓塞，由于肺內(nèi)病變極易形成側(cè)支循環(huán)和GS被吸收致血管再通，復(fù)發(fā)［4］。支氣管動(dòng)脈開口位置及其數(shù)目變異很多，右側(cè)支氣管動(dòng)脈可開口于左側(cè)，反之亦然，因此，應(yīng)耐心尋覓。還應(yīng)考慮到多源性病灶供血的特點(diǎn)，要耐心順序探查，逐支栓塞，力求一次栓塞成功

我院用PVA顆粒行支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血，這種長效栓塞劑具有顆粒均勻，與造影劑混合后能夠很好地懸浮，可以在透視監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管勻速推注，比較充分的栓塞導(dǎo)致大咯血的支氣管動(dòng)脈末梢［5］.稍大的支氣管動(dòng)脈分支可選擇500-700微米PVA栓塞。該文16例患者用PVA栓塞即刻止血，無一例發(fā)生異位栓塞，術(shù)后無明顯不適。近遠(yuǎn)期療效滿意，復(fù)發(fā)率明顯低，是安全，有效的栓塞方法。

［1］顧正明，何禮賢.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療長期反復(fù)咯血〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2002，36(3):165-168.

［2］楊熙章，吳紀(jì)瑞.支氣管間歇性重復(fù)栓塞術(shù)治療大咯血〔J〕.介入放射學(xué)雜志，1999，8(2):83-84.

［3］李麟蓀.介入放射學(xué)〔M〕，北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1999:117.

［4］吳良浩.肺咯血支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17(5):372-374.

［5］施國興，彭志毅，趙建江.PVA在大咯血支氣管動(dòng)脈栓塞治療中的價(jià)值〔J〕，介入放射學(xué)雜志，2004，13(3):267-268.