王慶賢，馬月靜

（北京市通州區(qū)婦幼保健院藥劑科，北京 101100）

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施。隨著現(xiàn)代圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于正常妊娠晚期引產(chǎn)的指征有所放寬，明確孕齡已達(dá)到預(yù)產(chǎn)期，通過產(chǎn)前檢查及B超等輔助檢查證實(shí)宮頸已成熟，即可引產(chǎn)。如果宮內(nèi)環(huán)境不宜于胎兒繼續(xù)發(fā)育或孕婦不宜繼續(xù)妊娠，則更是引產(chǎn)的指征[1]。引產(chǎn)成敗的關(guān)鍵在于宮頸成熟度[2]。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一，宮頸條件是預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功的最重要指標(biāo)。宮頸Bishop評(píng)分≤6分時(shí)，應(yīng)在引產(chǎn)前先促進(jìn)宮頸成熟。據(jù)國(guó)外報(bào)道，大約有50%接受引產(chǎn)的孕婦會(huì)由于宮頸條件不佳而需要軟化宮頸。因此找到一種安全有效的促進(jìn)宮頸成熟的方法是至關(guān)重要的。前列腺素E2（PGE2），在促進(jìn)宮頸成熟過程中發(fā)揮重要的作用。諾前列酮為外源性PGE2，可有效降低剖宮產(chǎn)率。我院于2008年即開始對(duì)地諾前列酮栓的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果不盡如人意。2009年重新改良了工藝、使用時(shí)限和適用范圍之后，于2010年1月至6月又對(duì)使用此種藥物的80例產(chǎn)婦進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例足月妊娠產(chǎn)婦，年齡18～41歲，平均年齡（27.91±3.78）歲。孕周38～41周，平均（40.1±1.19）周，用藥前宮頸Bishop評(píng)分1～6分，平均（3.83±1.0）分。80例均有陰道試產(chǎn)指征，無陰道用藥禁忌癥。引產(chǎn)前常規(guī)超聲、胎心監(jiān)護(hù)及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果無異常。

1.2 給藥方法

外陰消毒后地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，將其旋轉(zhuǎn)90°，使栓劑橫置于陰道后穹隆，宜于保持原位。在陰道外保留2～3 cm終止帶以便于取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20～30 min以利栓劑吸水膨脹。2 h后復(fù)查，仍在原位后可活動(dòng)。出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)取出：（1）臨產(chǎn)。（2）如出現(xiàn)過強(qiáng)和過頻的宮縮、過敏反應(yīng)或胎心率異常時(shí)。（3）胎兒宮內(nèi)窘迫，對(duì)PGE2發(fā)生的系統(tǒng)性不良反應(yīng)的癥狀，如惡心、嘔吐、低血壓和心率加快時(shí)。（4）靜脈滴注縮宮素之前要取出。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

引產(chǎn)成功：用藥過程中引產(chǎn)，或用藥后≤24 h陰道分娩，或常規(guī)靜脈滴注催產(chǎn)素2 d內(nèi)陰道分娩者。顯效：宮頸Bishop評(píng)分提高≥3分；有效：宮頸Bishop評(píng)分提高≥2分但＜3分；無效：宮頸Bishop評(píng)分＜2分[3,4]。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)結(jié)果

陰道分娩58例，產(chǎn)程（5.04±2.96）h，其中57例均在10 h以內(nèi)，只有1例為21.25 h。從用藥開始計(jì)算，≤24 h分娩46例，占79.31%，25～48 h分娩12例，占20.69%。用藥后20例進(jìn)行Bishop評(píng)分顯效6例，有效10例，無效4例。

2.2 分娩結(jié)局

陰道分娩58例，占72.50%，剖宮產(chǎn)22例，占27.50%。剖宮產(chǎn)原因：胎兒窘迫10例，宮頸條件欠佳5例，產(chǎn)程過長(zhǎng)3例，社會(huì)因素2例，巨大兒1例，羊水過少1例。其中有醫(yī)學(xué)指征20例，人為因素2例。

2.3 新生兒情況

1例新生兒Apgar評(píng)分1 min 9分，5 min 10分，10 min 10分，另1例新生兒Apgar評(píng)分1 min 8分，5 min 10分，10 min 10分，其余均為10分。

3 討論

前列腺素E2是在機(jī)體大多數(shù)組織中以低濃度存在的天然化合物，為局部激素。前列腺素E2在宮頸成熟的系列復(fù)雜生化和結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變過程中起重要作用。宮頸成熟包括明顯的宮頸肌肉纖維松弛，必須從僵硬結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槿彳浗Y(jié)構(gòu)，使結(jié)構(gòu)擴(kuò)張?jiān)试S胎兒從產(chǎn)道娩出。該過程包括負(fù)責(zé)膠原破裂的膠原酶的激活。對(duì)宮頸局部給予地諾前列酮促使宮頸成熟，誘發(fā)后續(xù)反應(yīng)完成分娩。地諾前列酮的作用機(jī)制：一是促進(jìn)宮頸成熟，即通過增加細(xì)胞外基質(zhì)中水分與透明質(zhì)酸的含量，促進(jìn)膠原溶解酶釋放，降解膠原纖維使宮頸軟化；二是誘發(fā)宮縮，即增加子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接，增加子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，同時(shí)刺激內(nèi)源性PGE2釋放，放大擴(kuò)張宮頸及誘發(fā)宮縮的效果[5]。用藥前選取適宜的產(chǎn)婦可增加陰道分娩率[6]。

通過臨床觀察的80例用藥患者中，無1例患者用藥時(shí)間滿24 h，用藥滿12 h的17例，未滿12 h的63例，藥品取出的原因：宮縮過頻或子宮強(qiáng)直性收縮的20例，臨產(chǎn)9例，胎膜早破15例，胎兒宮內(nèi)窘迫7例，胎心變速5例，破水6例，自行取出或脫落7例，宮縮不規(guī)律5例，活躍期停止5例，發(fā)熱1例。最少用藥時(shí)間僅為2 h，最長(zhǎng)用藥時(shí)間也未達(dá)到24 h，有7例是非正常原因取出藥物。1枚地諾前列酮已經(jīng)允許使用長(zhǎng)達(dá)24 h。大量的臨床試驗(yàn)及研究報(bào)道提示地諾前列酮栓劑能夠在體內(nèi)按大約0.3mg/h的速率持續(xù)穩(wěn)定釋放地諾前列酮達(dá)24 h。按這一規(guī)律而言，12 h才釋放了不到一半的劑量。本研究的患者都沒有達(dá)到說明書中24 h體內(nèi)持續(xù)釋放的要求。胎膜早破的患者依然可以繼續(xù)使用地諾前列酮，以充分發(fā)揮藥品的療效，但通過本研究發(fā)現(xiàn)本院在使用此藥品時(shí)，有胎膜早破的患者便立即取出藥品，醫(yī)師使用此藥的安全意識(shí)過于強(qiáng)烈。如果本品在體內(nèi)的作用時(shí)間能夠達(dá)到本品藥效的最大發(fā)揮，使用條件適當(dāng)放寬，使用時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)宮縮和胎兒情況，主治醫(yī)師使用本品應(yīng)嚴(yán)格、謹(jǐn)慎的按照說明書的要求應(yīng)用，效果可能會(huì)更加顯著，可能對(duì)引產(chǎn)成功率的提高能起到較顯著的作用，可能引產(chǎn)成功率也不會(huì)是本研究的72.5%這一數(shù)字了。

本研究結(jié)果表明，使用地諾前列酮的剖宮產(chǎn)率為27.50%，與預(yù)期的效果還存在一定的差距。人為因素4例中，除1例因巨大兒的產(chǎn)婦選取不當(dāng)之外，其余3例均為患者的依從性不佳所致，應(yīng)當(dāng)于使用本藥品前對(duì)產(chǎn)婦和家屬進(jìn)行給藥前宣教，對(duì)地諾前列酮的藥理作用、效果、用藥后的注意事項(xiàng)以及用藥成功比率如實(shí)加以解答，使患者和家屬做到心中有數(shù)。同時(shí)醫(yī)生應(yīng)該對(duì)用藥后可能出現(xiàn)的狀況有正確的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格掌握停藥指征，與患者達(dá)成有效地溝通和共識(shí)。這就要求我們醫(yī)護(hù)人員在使用普貝生過程中對(duì)患者及家屬要要有足夠的耐心加強(qiáng)宣教及正確引導(dǎo)。除去人為因素，按有醫(yī)學(xué)指征的18例計(jì)算，剖宮產(chǎn)率可降低5%，引產(chǎn)成功率將提高到77.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道的地諾前列酮引產(chǎn)成功率92.53%依然存在著一定的差距。但與本院2008年1至12月份馬月靜[7]對(duì)使用地諾前列酮77例產(chǎn)婦臨床觀察用藥效果進(jìn)行對(duì)比，陰道分娩率有了較明顯的提高，當(dāng)時(shí)77例產(chǎn)婦的陰道分娩率僅為58.44%，與本研究陰道分娩率的72.5%，效果提高了14.06%。據(jù)2次研究對(duì)比分析，藥品制作工藝的改進(jìn)和說明書的進(jìn)一步修訂和完善，對(duì)提高地諾前列酮的臨床使用效果起到了一定的積極作用。另一方面，醫(yī)師用藥安全意識(shí)過強(qiáng)，導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率不能降至一定水平。通過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)本院臨床醫(yī)師對(duì)胎膜早破的產(chǎn)婦，立即停止地諾前列酮栓的使用，有悖于說明書的正確用藥指征，醫(yī)師用藥知識(shí)未更新，依然停留在傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣上，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升那就在所難免了。再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征過于寬泛以及一些不可避免的人為和社會(huì)因素等等，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升，降低了引產(chǎn)成功率。

用藥后，大多數(shù)產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮，只有2例人為因素自行脫落、自行取出無宮縮，宮縮出現(xiàn)時(shí)間大多為1～10 h，經(jīng)陰道分娩病例中，57例產(chǎn)程均小于10 h，只有1例為21.25 h，產(chǎn)程為（5.04±2.96）h。與馬月靜[7]77例產(chǎn)婦2008年的使用本藥品，經(jīng)陰道分娩病例的產(chǎn)程平均為（5.2±3.2）h的數(shù)據(jù)比較，產(chǎn)程有所縮短。但據(jù)王欲和劉彩霞[8]對(duì)9家醫(yī)院關(guān)于地諾前列酮的使用綜合分析，得出7家醫(yī)院的關(guān)于使用縮宮素引產(chǎn)的全程記錄，平均產(chǎn)程為（10.56±1.69）h。本次觀察得到的平均產(chǎn)程縮短了足足的一倍時(shí)間，效果非常明顯。說明地諾前列酮具有加快產(chǎn)程的作用，可以有效縮短產(chǎn)程啟動(dòng)時(shí)間及產(chǎn)程。地諾前列酮促宮頸成熟效果明顯是一種有效、安全和方便的促宮頸成熟和引產(chǎn)的藥物。

地諾前列酮對(duì)于新生兒的結(jié)局幾乎沒有任何影響，安全可靠。但在引產(chǎn)的過程中由于引起強(qiáng)烈宮縮而致胎兒宮內(nèi)窘迫的現(xiàn)象，及時(shí)停藥后，尚未造成新生兒的不良后果。說明普貝生對(duì)胎兒及新生兒安全。

通過研究而得結(jié)論地諾前列酮用于足月妊娠引產(chǎn)方便、省時(shí)，引產(chǎn)成功率高、不良反應(yīng)少，是對(duì)母嬰都非常安全的引產(chǎn)藥物，尤其是這種帶有取出裝置的控釋栓劑在出現(xiàn)子宮收縮過強(qiáng)或胎兒變化時(shí)可隨時(shí)從陰道內(nèi)取出，增加了臨床引產(chǎn)的安全性及便利性，值得臨床大力推廣使用。

[1] 楊 則,曾蔚越.晚期妊娠引產(chǎn)的有關(guān)問題[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(3)：117-119.

[2] 顧美皎.現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002：1 506.

[3] 何 平,張廣蘭,張建平.普貝生用于足月妊娠促宮頸成熟的探討[J].中國(guó)婦幼保健,2004：19(5)：32-33.

[4] 蓋銘英,張建平,李 揚(yáng),等.控釋前列腺素E2栓劑-普貝生用于足月引產(chǎn)的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(4)：210-212.

[5] 譚劍平,陳 慧,陳 欣,等.地諾前列酮用于足月妊娠計(jì)劃分娩三種給藥方法的臨床研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17(3)：194-197.

[6] 王山米.妊娠晚期引產(chǎn)的指征[J].中國(guó)臨床醫(yī)師,2000,28(9)：100-112.

[7] 馬月靜.地諾前列酮栓用于足月妊娠引產(chǎn)的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2009,32(18)：56-57.

[8] 王 欲,劉彩霞.國(guó)人使用地諾前列酮足月妊娠引產(chǎn)的Meta分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17(3)：218-220.