苑迎嬌，趙利霞（綜述），左艷萍（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔正畸科，河北石家莊 050031）

Ⅲ類錯(cuò)牙合治療的研究進(jìn)展

苑迎嬌，趙利霞（綜述），左艷萍（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔正畸科，河北石家莊 050031）

錯(cuò)牙合；正畸學(xué)，矯正；綜述文獻(xiàn)

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是一種常見的牙牙合畸形，受環(huán)境及遺傳因素的影響，嚴(yán)重影響患者的容貌和功能，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的心理健康。多年來學(xué)者們進(jìn)行了多方面的研究，現(xiàn)就骨性III類錯(cuò)牙合的治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的治療時(shí)機(jī)

關(guān)于Ⅲ類錯(cuò)牙合矯治的時(shí)機(jī)，理論上只要在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期前進(jìn)行均可，但其最佳治療時(shí)機(jī)卻一直存在爭(zhēng)議。Jiang等［1］認(rèn)為最佳治療時(shí)間在恒牙早期，這個(gè)時(shí)間患者較配合，治療結(jié)束便可直接進(jìn)入第二階段治療，縮短治療時(shí)間。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)4.5～13.0歲間不同年齡骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者按年齡進(jìn)行分組，前牽引矯治后發(fā)現(xiàn)，上頜前牽引對(duì)2組患者均產(chǎn)生了良好的矯治效果：但小年齡患者的前牽引治療具有更短的治療時(shí)間、更多的骨骼改變、更少的牙齒改變等優(yōu)點(diǎn)，因此學(xué)者們認(rèn)為對(duì)Ⅲ類骨性反牙合患者可在5歲左右即開始前牽引治療［2］。由于個(gè)體發(fā)育在發(fā)育高峰、持續(xù)時(shí)間以及速度上存在差異，臨床上判斷患者生長(zhǎng)發(fā)育與前方牽引治療效果的關(guān)系時(shí)，除參考年齡、牙齡外，還應(yīng)考慮患者的骨齡。魏福蘭等［3］對(duì)不同骨齡組骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)加速期及生長(zhǎng)峰值期2組間患者的上頜骨前移量沒有明顯差異；生長(zhǎng)減速期患者上頜骨前移減小，但其牙槽反應(yīng)增加，因此臨床上也有使用手腕骨片或頸椎骨片判斷骨齡，利于臨床上確定最佳矯治時(shí)機(jī)。目前大多數(shù)學(xué)者［4］認(rèn)為骨性錯(cuò)牙合的矯治時(shí)間越早越好，治療不能晚于青春期。

2 Ⅲ類錯(cuò)牙合的治療觀點(diǎn)

Ⅲ類錯(cuò)牙合的治療包括對(duì)癥治療和掩飾性治療，在早期應(yīng)以糾正骨骼不調(diào)為主要目標(biāo)，盡可能減少牙齒代償以達(dá)到治療目標(biāo)。過度的牙齒代償會(huì)導(dǎo)致牙根吸收暴露、骨支持組織的失代償，有礙美觀［5］。而對(duì)于需要過多牙齒代償治療的患者，應(yīng)該首選正頜外科治療。

2.1 Ⅲ類錯(cuò)牙合的早期治療：骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是口腔正畸臨床較常見、矯治難度頗大的錯(cuò)牙合畸形。前方牽引對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者可取得較好的治療效果。孫俊鵬［6］的研究發(fā)現(xiàn)，前方牽引后骨骼、牙齒均發(fā)生了顯著變化，上頜骨均有不同程度向前向下生長(zhǎng)，下頜骨前部向前生長(zhǎng)受到抑制并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，上、下頜骨間不調(diào)改善；軟組織側(cè)貌改變明顯，上前牙唇傾，下前牙舌傾，前牙覆牙合覆蓋關(guān)系及磨牙關(guān)系也明顯得到改善。為盡可能地減少牙齒的變化，并最大限度地刺激上頜骨的向前方生長(zhǎng)，就必須尋找更加穩(wěn)定的口內(nèi)支抗方式。近年來，快速發(fā)展的骨性種植體支抗為解決這些問題提供了新的契機(jī)。Kirce11i等［7］將種植體應(yīng)用于臨床進(jìn)行前方牽引，取得了較好的臨床效果。12歲以后超過發(fā)育期對(duì)常規(guī)矯治力反應(yīng)不明顯的骨性III類患者應(yīng)用種植體支抗的前方牽引也可以取得良好效果［8］，種植體支抗以骨骼作為支抗力的直接承受者，實(shí)現(xiàn)了對(duì)上頜骨的最大牽引的同時(shí)又避免了許多不利的牙性變化。目前，對(duì)前方牽引的過程中或前方牽引之前是否需要擴(kuò)弓仍有爭(zhēng)論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)弓能起到松解骨縫、促進(jìn)上頜骨前移的作用，Lagavere等［9］報(bào)道慢速擴(kuò)弓可松解骨縫使A點(diǎn)輕微前移、上頜骨向下向前移動(dòng)，傾向于在前牽引之前行腭開展。但也有學(xué)者［10］認(rèn)為是否作腭開展對(duì)前牽引效果并無(wú)明顯影響。

2.2 恒牙期的掩飾性治療：掩飾性治療是指通過正畸牙齒移動(dòng)來掩飾上下頜骨間關(guān)系的不調(diào)。它適用于預(yù)期余留生長(zhǎng)量不大的患者或輕度骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的成年患者。運(yùn)用多曲方絲弓技術(shù)后傾后牙或者種植體骨性支抗遠(yuǎn)中移動(dòng)下頜牙弓的非拔牙矯治，以及各種模式的拔牙矯治，均可以取得良好的效果。20世紀(jì)60年代后期［11］，Kim在Tweed方絲弓矯治原理的基礎(chǔ)上創(chuàng)造了多曲方絲弓技術(shù)（mu1ti1oop edgewise archwire，MEAW）。Kim［12］報(bào)道下磨牙每遠(yuǎn)中直立5°、10°、15°，可依次得到1.5、3.0、4.5mm的間隙，不僅使磨牙關(guān)系得到改善，而且為前牙反牙合的糾正提供了條件。近年來，國(guó)內(nèi)報(bào)道MEAW技術(shù)應(yīng)用于拔牙或非拔牙矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合非手術(shù)患者均取得了很好的效果［13-14］。MEAW技術(shù)對(duì)恒牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的骨骼影響不大，主要是通過牙齒的移動(dòng)和變化使磨牙關(guān)系和前牙反牙合得以糾正。Chung等［15］報(bào)道了使用C形微螺釘支抗遠(yuǎn)中移動(dòng)后牙來治療Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，然后整體內(nèi)收前牙并糾正中線偏斜，療程為18個(gè)月。

林久祥教授［16］公布了傳動(dòng)直絲弓技術(shù)，該矯正器及技術(shù)的顯著優(yōu)勢(shì)之一是，僅僅依靠口內(nèi)支抗而避免使用復(fù)雜的口外支抗或有一定風(fēng)險(xiǎn)的種植體支抗，就可有效地非手術(shù)矯治骨性牙頜畸形，特別是疑難恒牙期骨性Ⅲ類牙頜畸形。但目前有關(guān)傳動(dòng)技術(shù)病例的報(bào)道很少。

2.3 嚴(yán)重Ⅲ類錯(cuò)牙合的外科正畸治療：嚴(yán)重骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形成年患者存在三維方向的牙齒代償和頜骨畸形，生長(zhǎng)改良或掩飾性治療難以奏效，只能通過正頜手術(shù)與正畸聯(lián)合治療。外科手術(shù)在移動(dòng)個(gè)別牙齒和排齊牙列的過程中可能損傷骨塊及牙髓活力，因此，常需要通過口腔正畸-正頜外科的聯(lián)合治療，才能取得良好的顱面形態(tài)和牙牙合關(guān)系。在下頜前突患者中，大多數(shù)是下頜升支和下頜體之間的角度異常所致，目前國(guó)際上矯正各類下頜骨畸形最常用的手術(shù)方法是下頜升支矢狀劈開術(shù)。現(xiàn)代正頜外科治療更加注重使患者容貌美，咬牙合關(guān)系改善和口頜功能的恢復(fù)。因此，正頜外科的術(shù)前、術(shù)后正畸已成為牙頜面畸形外科矯正程序中必不可少的重要步驟［17］。術(shù)前正畸需要代償，使上切牙舌向移動(dòng)，下前牙唇向移動(dòng)，恢復(fù)正常的冠傾角。術(shù)后正畸治療主要是進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。正頜外科不能完成牙牙合關(guān)系的精細(xì)調(diào)整和牙合功能的完全恢復(fù)，因此術(shù)后正畸非常重要，惟有經(jīng)過術(shù)后正畸才能完成正頜外科的完整治療。

3 Ⅲ類錯(cuò)牙合治療后的長(zhǎng)期穩(wěn)定性

Ⅲ類錯(cuò)牙合正畸矯治后復(fù)發(fā)，多與遺傳因素、錯(cuò)牙合嚴(yán)重程度、治療方法等有關(guān)。大多數(shù)學(xué)者［18］研究認(rèn)為早期矯形治療結(jié)束后，原來異常的Ⅲ類生長(zhǎng)型重新建立。Westwood等［19］研究認(rèn)為雖然Ⅲ類錯(cuò)牙合治療結(jié)束后患者又恢復(fù)原有的異常生長(zhǎng)型，但只要對(duì)Ⅲ類錯(cuò)牙合進(jìn)行過矯治，才可以維持矯治結(jié)束后的正常覆牙合，覆蓋。前牽引治療并不能改變異常的生長(zhǎng)型，由于治療結(jié)束后上頜生長(zhǎng)不足導(dǎo)致重新恢復(fù)Ⅲ類生長(zhǎng)型，因而建議過矯正以補(bǔ)償治療后的上頜生長(zhǎng)不足。然而治療后的穩(wěn)定性卻一直困擾著外科與正畸醫(yī)生。有研究［20］指出術(shù)前正畸治療會(huì)明顯增加牙齒在基骨中的松動(dòng)度，牙齒松動(dòng)度增加使得術(shù)后更趨向于復(fù)發(fā)。然而大多數(shù)學(xué)者［21］未發(fā)現(xiàn)術(shù)前正畸與術(shù)后復(fù)發(fā)之間有必然的聯(lián)系。對(duì)于骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形，如術(shù)前不通過正畸移動(dòng)牙齒去除牙代償，則下頜骨后退將會(huì)受到限制，術(shù)后面型的改善很難較理想。術(shù)后正畸治療快速建立正常的咬牙合關(guān)系，雖然能在很大程度上穩(wěn)定上下頜骨位置，避免畸形復(fù)發(fā)，但新的軟組織及肌張力平衡尚未建立時(shí)，任何原因造成的固定裝置松動(dòng)、移位、過早拆除均可造成復(fù)發(fā)，下頜前突患者在施行手術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的傾向。但總體上看，正畸-正頜聯(lián)合治療后患者的長(zhǎng)期治療效果比較穩(wěn)定［22］。因此術(shù)后正畸時(shí)，應(yīng)在一定程度上采取過矯正。這樣即使在患者治療結(jié)束后有異常生長(zhǎng)型復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，仍可以維持正常覆牙合覆蓋。

綜上所述，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形是口腔臨床上較常見且較難矯治的牙頜畸形，其診斷設(shè)計(jì)，治療介入的時(shí)機(jī)、治療方法的選擇以及對(duì)預(yù)后的準(zhǔn)確判斷至關(guān)重要。相信隨著科學(xué)技術(shù)的不斷更新，更多更好的研究手段在臨床應(yīng)用，在總結(jié)以往研究成果的基礎(chǔ)上必將給Ⅲ類錯(cuò)牙合患者治療及治療后的長(zhǎng)期穩(wěn)定帶來更理想的效果。

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（本文編輯：趙麗潔）

R783.5

A

1007-3205（2011）10-1232-03

2011-04-29；

2011-08-18

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（11276103D -17）

苑迎嬌（1985-），女，河北晉州人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事口腔正畸研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.050