郭寶增，何 芨，丁 峰，劉 劍

（華北石油總醫(yī)院燒傷科，河北任丘 062552）

燒傷后殘余創(chuàng)面的治療

郭寶增，何 芨，丁 峰，劉 劍

（華北石油總醫(yī)院燒傷科，河北任丘 062552）

燒傷；創(chuàng)面；治療

大面積燒傷后殘余創(chuàng)面的治療，是大面積燒傷痊愈后又一治療難點，殘余創(chuàng)面愈合早晚，直接影響患者的功能康復及生活質量。本文通過對近10年來收治的患者治療總結，對燒傷后殘余創(chuàng)面的形成機制進行了探討和總結，提出了因人而異，采取個性化治療方案，取得了良好效果。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：隨機選取1999年9月—2009年10月我科治愈出院的大面積燒傷患者127例，其中男性95例，女性32例，年齡1～67歲，平均36.5歲。其中兒童（1～14歲）25例，多是燙傷、鞭炮炸傷等原因；15～50歲97例，多是打工中受傷；50歲以上15例，多伴有腦血管病后遺癥，行動不便，吸煙或獨自生活引起火災導致燒傷。燒傷面積TBSA 20%～95%，深Ⅱ度～Ⅲ度13%～85%。殘余創(chuàng)面面積2%～18%，平均9.7%。殘余創(chuàng)面部位以四肢居多，其次是背部及肩部受壓部位。

1.2 治療方法和效果：植皮修復（中厚皮片、全厚皮片、帶真皮下血管網皮片及各種皮瓣）56例，多是關節(jié)、顏面等功能部位。愈后關節(jié)功能恢復基本正常，容貌改觀效果滿意。換藥后愈合59例，潰瘍形成9例，慢性潰瘍反復發(fā)作形成瘢痕癌3例。

2 討 論

2.1 形成機制：大面積燒傷治愈后的創(chuàng)面多是單層表皮覆蓋纖維組織或是瘢痕愈合，耐磨損性差，極易破損，抗感染能力低下，破損后極易發(fā)生感染［1］。早期（愈后3～6個月之內）尤其如此，由于瘢痕愈合后組織供血較差，供氧不足，破損后如不及時修復，破損處易形成慢性潰瘍，潰瘍創(chuàng)面經久不愈則形成瘢痕癌。而且大面積燒傷患者愈后食欲不好，飲食營養(yǎng)搭配不合理，導致機體營養(yǎng)缺乏，致使抵抗力低下。殘余創(chuàng)面的形成，體液滲出，造成營養(yǎng)物質的大量丟失，導致體質惡化，形成惡性循環(huán)，又加速創(chuàng)面的形成。創(chuàng)面周圍局部環(huán)境呈酸性環(huán)境，局部結痂引流不暢，極易造成細菌感染，也是形成破潰或潰瘍的原因之一。

2.2 各種治療方法的理論基礎

2.2.1 營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持是大面積燒傷治療過程中重要的基本手段之一，貫穿于整個治療過程之中。也是各種治療手段奏效的基礎。由于大面積燒傷患者治療過程中長期臥床及各種藥物（尤其是各種抗生素）的應用，很大程度上降低了患者的食欲，再加上不運動，胃腸蠕動也受到一定的抑制，減慢蠕動的速度，減少排便。因而經口攝取的食物總量不足，更難以為保證創(chuàng)面修復所需要的營養(yǎng)物質的供給，因而使患者機體免疫力，抵抗力低下，嚴重者招致感染。再有由于大面積燒傷患者長期營養(yǎng)不良、貧血（廣譜抗生素的應用也影響造血功能）、低蛋白血癥，更進一步降低患者的免疫力。因此這部分患者的營養(yǎng)支持常需要經口與靜脈營養(yǎng)相結合的方式供給，才能足量提供營養(yǎng)，原則是經口供給為主，靜脈補充為輔，靜脈補充只是供給經口補充不足部分，只有這樣才能糾正患者的長期營養(yǎng)不良、貧血及低蛋白血癥，才能糾正負氮平衡狀態(tài)，同時也減少了由于長期靜脈營養(yǎng)的應用導致的諸多并發(fā)癥。

2.2.2 體位交換避免受壓：是減少潰瘍形成的有力措施。大面積燒傷患者由于長期的消耗，體質極差，由其主動翻身或更換體位幾乎是不可能的［2］，常常需要借助輔助設備，如翻身床，懸浮床等。翻身床本身設計簡單，操作簡便，價格合理，患者一般能夠接受也能承受費用。但是翻身床只能使患者由仰臥位-腑臥位之間轉換，且由于翻身床自身的限制，使患者感覺很不舒服，難以接受，甚至拒絕使用，對治療不利。而懸浮床則沒有此缺點和限制，患者在上面可自由的活動，能夠進行各方位的體位更換，免受翻身之苦。缺點是價格昂貴，不是一般患者能夠承受的。

2.2.3 改善創(chuàng)面局部環(huán)境：局部創(chuàng)面由于結痂、感染、引流不暢，甚至形成水腫肉芽組織，長期裸露，體液滲出，造成營養(yǎng)物質的丟失，致使創(chuàng)面本身處于酸性環(huán)境，有利于細菌生長及釋放毒素，嚴重者導致膿毒血癥，危及患者的生命。因此，如何正確處理創(chuàng)面改善創(chuàng)面局部酸性環(huán)境也是治療的重要問題。

2.3 治療方法

2.3.1 植皮修復：適用于創(chuàng)面比較大，且位于關節(jié)、顏面等功能部位。常常選用中厚皮片移植修復，植皮前一定要糾正創(chuàng)面局部環(huán)境，采取濕敷換藥方法，減少創(chuàng)面分泌物的堆積，減少創(chuàng)面的細菌，降低細菌密度，可選用0.25%碳酸氫鈉液濕敷，1次/d，可糾正局部酸環(huán)境。一般3～5d即可達到植皮要求。植皮時徹底清洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面肉芽組織，常常用手術刀片刮除到纖維板層，這樣創(chuàng)面局部出血不多，且能夠去除大部分細菌，使皮片與創(chuàng)面緊密接觸，減少感染的發(fā)生，使皮片能夠成活。術后可根據手術部位分別給予打包或繃帶加壓包扎，目的是防止皮片滑脫滾動，移位。術后3～5d打開包扎檢查皮片成活情況，如果皮片下有瘀血，可剪開皮片引流，清除瘀血，再次加壓包扎，皮片多數能夠成活，該治療方法對于發(fā)生在關節(jié)等功能部位的殘余創(chuàng)面尤為重要，有助于功能的恢復。

2.3.2 局部換藥治療或生物敷料覆蓋：該方法簡單易行，多適用于全身營養(yǎng)狀況良好，創(chuàng)面分布散在，沒有較大創(chuàng)面的患者，可用局部濕敷。中藥膏劑或異種皮人造皮等，換藥過程中切忌過多損傷創(chuàng)面，濕敷，1次/d，可大大減少創(chuàng)面的細菌積存，且創(chuàng)面始終處于濕潤環(huán)境，利于表皮生長，促進創(chuàng)面的愈合。中藥膏劑或生物敷料則可隔日更換，在使用過程中，將中藥膏劑涂抹在消毒紗布上，厚度要根據創(chuàng)面情況而定，如果分泌物較多時，藥層要涂抹厚一點，1～2mm即可，肉眼觀察不見布絲即可，輔料要比創(chuàng)面稍大，一般要比創(chuàng)面外周大出1cm即可，這樣可防止創(chuàng)面邊緣干燥結痂，引流不暢，分泌物積聚而導致創(chuàng)面浸澤，甚至引起感染。中藥制劑以橡皮生肌膏、濕潤燒傷膏為代表，具有止痛易操作的優(yōu)點。而生物輔料則可用于創(chuàng)面較干凈，分泌物不多，要求和中藥膏劑一樣不再贅述。

2.3.3 浸浴療法后納米銀輔料換藥：浸浴療法是治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面實用而又有效的方法［3］其作用為，①促進創(chuàng)面脫痂；②充分引流創(chuàng)面的分泌物，清除壞死組織，減少毒素的吸收，降低敗血癥的發(fā)生，降低病死率；③減輕患者的痛苦，易于去除輔料，減輕疼痛，減少創(chuàng)面出血；④由于浸浴液的溫度在45°左右，因而能夠改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合；⑤在浸浴液中患者主動活動省力，皮膚彈性增加，各關節(jié)活動度增大。能促進患者關節(jié)活動，促進上皮生長，改善功能，有助于四肢功能的恢復。而納米銀輔料作為一種新型外用輔料，能夠為創(chuàng)面提供持續(xù)穩(wěn)定的動態(tài)活性銀，促進殘余創(chuàng)面的愈合，抑制創(chuàng)面細菌生長［4］。換藥間隔時間長，一般3～4d換藥一次，同時可減少創(chuàng)面感染機會，應用簡便，換藥時患者痛苦小，易于接受。

［1］覃鳳均，張國安.硫酸依替米星治療燒傷創(chuàng)面感染臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥，2007，2（2）：91-92.

［2］許偉石，樂嘉芬.燒傷創(chuàng)面修復［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2000：169.

［3］周杰.MEBO加浸浴療法治療重度燒傷參與創(chuàng)面的研究［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5（36）：200.

［4］李曉魯，黃躍生，彭毅志，等.納米晶體銀輔料治療燒傷后殘余創(chuàng)面的多中心研究［J］.中華燒傷雜志，2006，22（1）：15-18.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2011）10-1219-02

2011-03-09；

2011-04-12

郭寶增（1961-），男，河北任丘人，華北油田公司總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事燒傷整形研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.043