王澤云

(山東省 臨沂市沂水中心醫(yī)院介入科 276400)

腦動靜脈畸形(AVM)是一種先天性疾病，是由于病變部位的動靜脈之間缺乏正常毛細(xì)血管網(wǎng)，使動脈與靜脈直接相連，形成腦動靜脈之間的短路。此類病人中有50%～77%出現(xiàn)由于顱內(nèi)出血，如腦實質(zhì)內(nèi)出血、腦室出血或蛛網(wǎng)膜下隙出血所導(dǎo)致的頭痛及神經(jīng)功能缺失等一系列臨床表現(xiàn)［1］AVM也是青少年病人中最易致殘的一種先天性疾病。手術(shù)切除病灶和血管內(nèi)栓塞是目前治療腦AVM的兩種主要手段。隨著神經(jīng)介入放射學(xué)技術(shù)和材料學(xué)的進步，血管內(nèi)栓塞治療以其微創(chuàng)、耗時少的優(yōu)點已成為腦AVM治療的重要選擇［2］。AVM血管內(nèi)栓塞由于能夠完全、永久地閉塞病灶，恢復(fù)腦組織的正常血流，清除病灶破裂出血的危險因素，大大地降低了該類病人的病死率和致殘率。但術(shù)后病人常出現(xiàn)切口出血、癲癇發(fā)作、頭痛、意識喪失甚至昏迷、肢體不完全性癱瘓、失語等護理問題。護理人員如何在術(shù)前和術(shù)后給予病人有效的健康宣教和有效預(yù)防，并能夠及時識別病人的早期癥狀，給予有效護理，對于保證病人的手術(shù)效果，促進身心康復(fù)意義重大。Onyx是一種新型的非粘附性液體栓塞劑，2003年l0月在中國獲準(zhǔn)用于臨床。我院2004年6月～2010年6月用非粘附性液體栓塞劑Onyx治療AVM 17例，經(jīng)過制定嚴(yán)密的護理措施和有效護理，取得較好的效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病人共17例，其中男11例，女6例;年齡18歲～61歲，平均32歲。其中頭痛6例，癲癇2例，神經(jīng)功能障礙l例，顱內(nèi)出血8例。術(shù)前病人均行全腦血管造影檢查。

1.2 方法

1.2.1 血管內(nèi)栓塞材料 Onyx

Onyx是由美國MTI公司生產(chǎn)的一種新型非粘附性液體栓塞劑。Onyx是由次乙烯醇異分子聚合物、二甲基亞砜及鉭粉按一定比例組成的混懸液，是一種非粘附性液體栓塞劑。2003年10月正式進入我國并在臨床應(yīng)用，非粘附性液體栓塞劑Onyx具有良好的持續(xù)的可控性，操作者能緩慢地控制栓塞劑，使栓塞劑在畸形病灶內(nèi)充分彌散而將腦AVM的絕大部分，甚至整個畸形血管團，達到理想的栓塞［3］。

1.2.2 手術(shù)過程

手術(shù)在全身麻醉下進行，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘，先行全腦血管造影，通過DSA的影像資料了解AVM的位置、大小、供血動脈及引流靜脈的情況等，詳細(xì)制定栓塞的治療方案。栓塞治療全過程在全身麻醉和肝素化下進行。常規(guī)消毒鋪巾，Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管放入頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)，然后在路徑圖(Road－map)指導(dǎo)下，將微導(dǎo)管送至畸形血管團處，注入Onyx進行栓塞，使Onyx彌散入畸形血管團中。對所有病例給予術(shù)前、術(shù)后護理，特別是術(shù)后并發(fā)癥的護理。

2 結(jié)果

栓塞后造影畸形團完全栓塞4例，栓塞體積為75%以上8例，50%以上5例。術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛9例，失語l例，癲癇2例。1例于術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)上肢力弱，經(jīng)對癥治療3 d后肌力完全恢復(fù)，治愈出院。本組術(shù)中、術(shù)后無死亡病例，均獲得成功。術(shù)后無遠(yuǎn)期并發(fā)癥，3～6d出院。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3。1.1 加強病人心理護理 病人因缺乏疾病的知識，特別是缺乏對手術(shù)知識及手術(shù)效果的認(rèn)識，多表現(xiàn)為緊張、恐懼。護理上給予認(rèn)真評估病人的心理狀態(tài)，認(rèn)真講解手術(shù)的過程及術(shù)后注意事項，以及如何做好術(shù)前及術(shù)后的配合。通過各種方法努力提供病人及家屬各種心理支持、鼓勵和積極的心理暗示，減輕其心理負(fù)擔(dān)，避免精神緊張、增強病人對治療的信心。

3.1.2 一般護理

詳細(xì)記錄病人的意識情況，瞳孔大小，生命體征及肢體活動情況，備好各種搶救藥品及物品。完善各種術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、凝血酶原時間等。進行藥物過敏試驗，術(shù)區(qū)備皮，并練習(xí)床上排尿排便，尤其應(yīng)注意病人的術(shù)前血壓和足背動脈搏動情況。

3.2 術(shù)中配合

血管內(nèi)栓塞治療腦AVM，采用全身麻醉下，護士應(yīng)熟悉手術(shù)所有步驟，掌握所用物品的性能及特點。我們的作法是:(1)建立靜脈通道，利用三通，作到既可輸入液體，又可同時輸入尼莫地通;(2)實施全身肝素化，按1mg/kg給予首次量靜推，每隔2h補充半量;(3)注意加壓袋的壓力變化及液體量的多少，隨時進行調(diào)節(jié);(4)仔細(xì)觀察病人的神志、血壓、脈搏及肢體活動情況，及時向手術(shù)者匯報;(5)每次注onyx膠栓塞后立即檢查病人，如發(fā)現(xiàn)異常及時向手術(shù)者匯報并采取相應(yīng)的處理措施;(6)栓塞結(jié)束時計算病人體內(nèi)肝素剩余量，按1:1的比例用魚精蛋白中和，靜推魚精蛋白時要緩慢，以免引起病人過敏反應(yīng)。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 術(shù)后一般并發(fā)癥的預(yù)防及護理

3.3.1.1 切口出血 術(shù)后指導(dǎo)病人絕對臥床，股動脈穿刺拔管后用手按壓20min，加壓包扎，股動脈穿刺側(cè)肢體制動24h。

3.3.1.2 壓瘡和關(guān)節(jié)僵 直穿刺肢體盡量保持平伸制動，2 h翻身1次，翻身時采用縱軸式翻身方法，角度不超過60度，避免壓瘡發(fā)生并能預(yù)防關(guān)節(jié)僵直，緩解疲勞，同時避免局部出血的發(fā)生。按摩制動肢體，促進靜脈回流，緩解肢體腫脹及不適感。

3.3.1.3 肢體缺血性壞死 由于包扎過緊或栓塞，可導(dǎo)致病人肢體缺血。護理人員應(yīng)嚴(yán)密注意觀察股動脈穿刺點有無滲血，足背動脈搏動情況，如發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失，皮膚發(fā)紺，皮溫降低，肢體麻木等癥狀時，要立即通知醫(yī)生，積極采取措施，及時處理，以防肢體壞死。

3.3.2 術(shù)后特殊并發(fā)癥的預(yù)防及護理

3.3.2.1 腦血管痙攣 由于導(dǎo)管及栓塞材料對血管機械刺激導(dǎo)致血管痙攣。腦血管痙攣多為暫時性的不良反應(yīng)，它可導(dǎo)致血流速度減慢，血液黏稠度增加，表現(xiàn)為一過性，如術(shù)后頭痛、短暫的意識喪失、癲癇、肢體癱瘓、失語等。密切觀察是否出現(xiàn)進行性加重的頭痛、腦膜刺激征;觀察意識狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如果意識障礙加重，或由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，出現(xiàn)肢體癱瘓、失語等，遵醫(yī)囑按時給予鈣通道阻滯劑，在用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓［4］。早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時治療可避免因腦缺血缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙。本組術(shù)后9例頭痛病人中，經(jīng)評估其中3例為栓塞后栓塞側(cè)劇烈頭痛，考慮為術(shù)后腦血管痙攣引起的，及時通報醫(yī)生，給予尼莫地平、高壓氧等治療后均好轉(zhuǎn)恢復(fù)。本組中的l例失語、1例不完全性癱瘓和2例癲癇病人，經(jīng)評估都是由于術(shù)后嚴(yán)重的腦血管痙攣引起的神經(jīng)功能障礙，由于發(fā)現(xiàn)及時，給予緊急處理，病人癥狀體征緩解。

3.3.2.2 畸形血管破裂出血 栓塞后畸形血管破裂出血是腦AVM血管內(nèi)治療的重要并發(fā)癥。發(fā)生原因為微導(dǎo)管或?qū)Ыz刺破畸形的血管團，微導(dǎo)管粘連后牽拉導(dǎo)致畸形團出血［5］。本組無出血病例發(fā)生。主要采取了以下預(yù)防措施:密切觀察病人的意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化，觀察有無頭痛和惡心嘔吐情況;避免一切可能引起出血的因素，如用力排便、打噴嚏、情緒激動等;避免不恰當(dāng)?shù)臋z查，如咽反射可引起惡心甚至嘔吐可致顱內(nèi)壓增高。如果病人出現(xiàn)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，意識障礙，神經(jīng)功能缺失體征，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

3.3.2.3 正常灌注壓突破綜合征 因腦AVM病人動脈間盜血嚴(yán)重，正常腦組織長期處于低灌注狀態(tài)，腦組織壓力低而腦組織慢性缺血、缺氧，另外在血管內(nèi)栓塞過程中，由于瞬間將動靜脈短路阻斷，遠(yuǎn)處于低灌注的正常腦組織供血動脈的血流量迅速增加，其自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)。不能適應(yīng)突然的變化，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫，腦腫脹，甚至顱內(nèi)出血，這種現(xiàn)象稱為正常灌注壓突破綜合征［6］。主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后病人意識狀態(tài)改變和血壓變化。為預(yù)防正常灌注壓突破綜合征的發(fā)生，控制低血壓是防止此并發(fā)癥的關(guān)鍵手段。Onyx期間和術(shù)后24h～48h內(nèi)控制病人血壓維持在較低的正常范圍內(nèi)，是預(yù)防和減少腦AVM致顱內(nèi)出血的重要措施之一;但應(yīng)注意血壓不宜降低過多，需在血壓持續(xù)監(jiān)測情況下進行，應(yīng)為發(fā)病前其本人基礎(chǔ)血壓的2/3。在降壓過程中，根據(jù)血壓的變化，調(diào)整每單位時間降壓藥的用量，并注意觀察病人的意識狀態(tài)、頭昏、頭迷等缺血癥狀。在術(shù)后9例頭痛病人中，經(jīng)臨床觀察及評估，其中6例因為畸形團體積較大，術(shù)后應(yīng)用控制低血壓的方法，使病人在栓塞早期平安度過危險期。無正常灌注壓突破綜合征的發(fā)生。

4 討論

腦AVM由于動、靜脈之間存在的短路，具有高流低阻、靜脈壓增高、血液分布異常、正常腦灌注不足及腦血管自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)等血液動力學(xué)特征。神經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療是上世紀(jì)70年代末期發(fā)展起來的一項新興的邊緣學(xué)科，對于腦AVM的介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和簡潔等優(yōu)點，逐漸被神經(jīng)臨床醫(yī)生所接受。但長期以來，腦AVM所應(yīng)用的以a－氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)為代表的氰基丙烯酸酯類栓塞劑具有粘連微導(dǎo)管、固化后硬度大以及注射不易控制的缺點，限制了血管內(nèi)栓塞治療腦AVM的范圍和療效［7］。

Onyx是由次乙烯醇異分子聚合物(EVOH)、二甲基亞砜(DMSO)及鉭粉微粒按照一定比例組成的混懸液。其中，用于腦AVM栓塞的Onyx中EVOH占溶液總體積的6.0%、6.5%或8.0%。它是上世紀(jì)90年代后期開始研究并在本世紀(jì)用于臨床血管內(nèi)治療的新型非粘附性液體栓塞劑，克服了原來氰基丙烯酸酯類栓塞腦AVM難度高、風(fēng)險大、治愈率較低(一次血管內(nèi)治療完全栓塞率不足l0～15%)的缺點，大大提高了腦AVM血管內(nèi)栓塞治療的治愈率［7］，降低了風(fēng)險性［8］，有望使近50%腦AVM能夠經(jīng)血管內(nèi)途徑達到治愈，也大大拓展了血管內(nèi)治療的廣度。Onyx因此被認(rèn)為是在腦血管病血管內(nèi)介入治療史上具有里程碑意義的進步。

由于Onyx栓塞劑能夠最大限度地將AVM的畸形血管團閉塞，阻斷了絕大部分的動靜脈間短路，供血動脈近端壓力突然增高，使得原處于低灌注狀態(tài)的正常腦組織供血動脈的血流在短時間內(nèi)劇增，加上低血流狀態(tài)下自動調(diào)節(jié)功能的失調(diào)，難以適應(yīng)突然的血液動力學(xué)變化，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)壓升高、急性血管擴張、滲血以及腦水腫、腦腫脹甚至顱內(nèi)血管破裂出血，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，甚至意識障礙等癥狀。因此，術(shù)中保持低腦血流量和低動脈血壓是保證栓塞成功的重要因素，而術(shù)后對患者施以控制性低血壓為核心的整體護理更是保持栓塞效果的最重要環(huán)節(jié)。

目前，血管內(nèi)栓塞治療AVM作為單獨治療或開顱手術(shù)的重要輔助手段，因其創(chuàng)傷小，效果好而在國內(nèi)外被廣泛采用，因此，對護理技術(shù)也提出了更高的要求。護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)各種先兆癥狀和體征，不斷總結(jié)和發(fā)展有效的護理措施，以期最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的術(shù)后生命質(zhì)量。

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