姜道彬,張 偉

(重慶市大足縣人民醫(yī)院泌尿科 402360)

在腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的治療方法中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[1-2],已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法之一[3],但常有出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將本院108例PCNL病例資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年2月至2009年12月PCNL患者108例,其中男62例,女46例,年齡18～73歲,平均45.8歲。左腎結(jié)石52例,右腎結(jié)石56例。孤立腎結(jié)石27例,左輸尿管結(jié)石43例,右輸尿管結(jié)石18例,結(jié)石長(zhǎng)徑1.0～4.5 cm,患側(cè)腎均有不同程度積水。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī),血凝分析,腎功肝功能,電解質(zhì),B超,KUB+IVP等檢查,靜脈腎盂不顯影患者行CT或逆行尿路造影。尿路感染患者行尿培養(yǎng)并術(shù)前控制感染。手術(shù)均全身麻醉,患者先取截石位,用膀胱鏡行患側(cè)輸尿管逆行插管,6 F輸尿管導(dǎo)管插至患側(cè)腎盂或結(jié)石,持續(xù)滴入生理鹽水?dāng)U張腎盂。再改為俯臥位,墊高腰、腹部,常規(guī)消毒、鋪巾,在B超定位下,從第11、12肋下腋后線與肩胛角線區(qū)域用穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞后,拔除針芯,見(jiàn)尿液溢出,經(jīng)穿刺針鞘插入斑馬導(dǎo)絲,退出針鞘后,用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲按F8～20的順序從小到大隔號(hào)擴(kuò)張通道,最后留置F20 Peelaway鞘,形成經(jīng)皮腎通道,從 F20 Peelaway鞘中放入F19.6標(biāo)準(zhǔn)腎鏡或F8～9.8輸尿管鏡,觀察結(jié)石大小、位置與腎盂、腎盞關(guān)系后,用EMS第4代超聲碎石配合氣壓彈道碎石,吸出及沖洗出或用取石鉗取出結(jié)石,在可視情況下未再發(fā)現(xiàn)結(jié)石,置入雙尾管及腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管2 h,術(shù)后第5天進(jìn)行KUB檢查,如有殘留結(jié)石,再經(jīng)原通道二次取石或體外震波碎石,雙J管放置 4周。

2 結(jié) 果

108例患者中出血18例(16.7%),其中遲發(fā)性出血1例;術(shù)后感染15例(13.9%),其中嚴(yán)重感染3例;腹腔積液4例(3.7%),液體或尿外滲5例(4.6%),氣胸 1例(0.9%),結(jié)腸損傷1例(0.9%),丟失皮腎通道6例(5.6%),電解質(zhì)紊亂2例(1.9%)。

3 討 論

隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,技術(shù)和器械的改進(jìn),PCNL的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,已成為腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石最安全、有效的治療手段,為治療上尿路結(jié)石的首選方法[4],但PCNL仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 出血是PCNL最常見(jiàn)的并發(fā)癥 出血的主要原因有技術(shù)不熟練、選擇穿刺點(diǎn)不合適、多次穿刺、擴(kuò)張通道過(guò)多或穿刺損傷腎實(shí)質(zhì)血管及腎門(mén)血管等。了解腎血管的解剖特點(diǎn),選擇適宜的穿刺路徑有利于減少出血。術(shù)中出血可行電凝止血,也可用氣囊引流管壓迫止血。術(shù)中如出血量較大,視野不清,盡可能分期手術(shù),二期經(jīng)過(guò)原來(lái)留置成熟的腎造瘺通道可獲得較好的視野,并可減少出血及縮短手術(shù)時(shí)間。王宇雄等[5]報(bào)道,大出血發(fā)生率為0.71%,大量出血可形成腎周血腫、感染,導(dǎo)致腎功能不全;嚴(yán)重出血保守治療后如無(wú)改善,應(yīng)及早采取介入治療,切忌存僥幸心理,盲目等待。由于出血迅猛,介入治療準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)或沒(méi)有介入治療條件的醫(yī)院,為了挽救患者生命,應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷行出血腎切除術(shù)。

3.2 PCNL術(shù)后發(fā)熱是僅次于出血的常見(jiàn)并發(fā)癥 作者認(rèn)為可能與術(shù)前有反復(fù)尿路感染史、糖尿病史、術(shù)中灌注壓高致液體吸收、尿外滲、大量出血、引流不暢、周?chē)K器損傷等有關(guān),尤其是術(shù)前有尿路感染患者。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尿培養(yǎng)及抗感染治療,結(jié)石合并感染患者術(shù)中應(yīng)注意保持灌注液流出通暢,適當(dāng)降低灌注液壓力,縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)中可給予地塞米松靜脈推注。腎穿刺時(shí)才發(fā)現(xiàn)腎積膿患者先行腎造瘺,二期再行取石術(shù),以避免加重感染甚至膿毒血癥及感染性休克的發(fā)生[6]。

3.3 液體外滲與吸收是PCNL的另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn) 多因腎集合系統(tǒng)被撕裂或穿孔,灌注液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎通道滲至腎周、腹腔,也可因灌注壓過(guò)高、引流不暢或術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周、腹膜后、腹腔或胸腔等,造成腹膜后積液、腹腔積液,少量液體外滲可自行吸收,大量外滲須作腎周引流,腹腔積液較多者(多因術(shù)中穿破腹膜)可行腹腔穿刺引流。熟練的操作技術(shù)及術(shù)中保持低壓灌注;引流通暢;術(shù)后常規(guī)輸尿管內(nèi)置雙J管,可明顯減少液體外滲。

3.4 鄰近臟器的損傷 主要指胸膜、腸管、肝、脾等損傷。術(shù)中穿刺定位要準(zhǔn)確,入針和擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深,盡量在腋后線背側(cè)入針。血?dú)庑刂饕憩F(xiàn)為胸悶、氣促及酸中毒,確診需進(jìn)行X線胸片檢查。一般在保持引流通暢的情況下,多可自行吸收,量大者可行胸腔穿刺抽吸或閉式引流,并密切觀察患者呼吸情況。結(jié)腸損傷是腹腔臟器損傷中最為常見(jiàn)和較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,結(jié)腸穿孔不易早期發(fā)現(xiàn),腹部CT、順行或逆行腎盂造影、結(jié)腸造影可確診。若結(jié)腸穿孔是腹膜內(nèi)型或出現(xiàn)不能控制的感染應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。但大多數(shù)結(jié)腸穿孔是腹膜外型,可給予禁食、靜脈給予廣譜抗生素等保守治療。

3.5 丟失皮腎通道 丟失皮腎通道時(shí)有發(fā)生,特別是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足更易出現(xiàn),最好的預(yù)防方法是術(shù)中留置一安全導(dǎo)絲于通道鞘內(nèi),通道一旦丟失,可先試著在鏡下沿安全導(dǎo)絲尋找通道,時(shí)間不能長(zhǎng),避免嚴(yán)重腹膜后及腹腔積液,如未找到,應(yīng)重新造瘺或輸尿管內(nèi)置管再行二期手術(shù),以減輕沖洗液外滲。

3.6 水電解質(zhì)紊亂 多因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腎集合系統(tǒng)被撕裂或穿孔致灌注液吸收過(guò)多所致。預(yù)防的關(guān)鍵是控制手術(shù)時(shí)間,穿孔時(shí)降低灌注壓,工作鞘大于F16使灌注液流出通暢,灌注液用生理鹽水勿用低滲灌注液及急時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)可治愈。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:713.

[2] 那彥群.尿石癥診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:246.

[3] Preminger GM,Assimos DG,Lingeman JE,et al.Chapterl:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treat-ment recommendations[J].J Urol,2005,173(6):1991-2000.

[4] Fuchs GJ,Yurkanin JP.Endscopic surgery for renal calculi[J].Curr Opin Urol,2003,13(3):243-247.

[5] 王宇雄,李遜,吳開(kāi)俊,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)并發(fā)大出血的分析及對(duì)策[J],臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):96-97.

[6] 李家寬,王洛夫,靳風(fēng)爍,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療27例腎臟感染性結(jié)石的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(2):152.