鄧燕芬

廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510095

為了解外科手術Ⅰ類切口手術患者預防性應用抗菌藥物的情況，現(xiàn)對某醫(yī)院2010年1～12月該類外科手術患者的出院病歷進行回顧性統(tǒng)計分析，以期發(fā)現(xiàn)存在的問題，為制定院內預防性抗菌藥物使用原則和加強規(guī)范化管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料與數據來源于某醫(yī)院2010年度Ⅰ類切口手術（甲狀腺手術和乳腺手術）的出院病歷共148份，其中甲狀腺手術72份，乳腺手術76份。

1.2 方法

采用回顧性調查方式，根據預先設計好的表格逐一記錄住院號、性別、年齡、入出院日期、疾病診斷、藥物過敏史、手術名稱、手術時間、手術持續(xù)時間、圍手術期抗菌藥物的使用情況（包括抗菌藥物名稱、規(guī)格、用法用量、給藥途徑、用藥起止時間等）、抗菌藥物的聯(lián)合應用情況、白細胞讀數等。根據衛(wèi)生部2004年頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[1]、藥品說明書和相關文獻[2]，結合實際情況制定圍手術期抗菌藥物合理應用判斷標準，見表1。

2 結果

2.1 基本資料

總收集病例數148例，包括甲狀腺手術72例，存在高危因素6例；乳腺手術76例，存在高危因素13例。手術時間＞3h的占15例，≤3 h的占133例。手術愈合為Ⅰ/甲34例，占23.13%，愈合為Ⅱ/甲2例，占1.36%，其余均為Ⅲ/甲，術后無感染。

表1 抗菌藥物評價標準

2.2 抗菌藥物品種及應用頻率（表2）

表2 抗菌藥物品種及使用率

2.3 抗菌藥物使用的時間分布及比例（表3）

表3 148例Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的時間分布 [n，%]

2.4 抗菌藥物聯(lián)用情況（表4）

表4 兩種手術抗菌藥物聯(lián)合使用情況[n（%）]

3 討論

3.1 用藥指征

外科手術預防用藥基本原則是根據手術野有否污染或污染可能，決定是否用抗菌藥物[3]。清潔手術通常不需要預防性使用抗菌藥物，僅在手術感染機會增多，手術涉及重要器官、高齡或免疫缺陷患者等高危人群才考慮預防用藥[4]。隨機抽取的148例患者雖全部屬于Ⅰ類切口，原則上不必使用抗菌藥。調查發(fā)現(xiàn)，該院Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率達81.76%，屬于用藥指征不嚴，考慮有以下方面原因：觀念錯誤，根據現(xiàn)代醫(yī)院感染控制理論，醫(yī)師應重點強調規(guī)范手術操作、嚴格消毒滅菌，在整個手術過程中防止微生物接觸手術創(chuàng)口，而不是通過抗菌藥物的大量應用，來追求“手術沒有感染”的結果；醫(yī)生為安全起見，避免醫(yī)療糾紛，在指征不明顯的情況下無論手術類型大小都使用抗菌藥物。抗菌藥物應用只是預防手術感染的綜合措施之一，完善的術前準備、嚴格的無菌控制、規(guī)范/準確的手術操作和術后護理較應用抗菌藥物更重要[5]。

3.2 抗菌藥物的選擇

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，預防術后切口感染應針對金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物，原則上應選擇相對廣譜、療效肯定、能覆蓋大多數病原菌、安全及價廉的抗菌藥物。在其附錄文件《常見手術預防用抗菌藥物表》中亦規(guī)定：Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為第1代頭孢菌素類（頭孢唑啉、頭孢硫脒或頭孢拉定）。甲狀腺手術及乳腺手術均為清潔手術，主要以預防術后切口金葡菌感染為主，因此應選用第1代頭孢菌素。但從表2得知，該院主要以第2代頭孢菌素類（頭孢替安）和第1代頭孢菌素類（頭孢硫脒、頭孢唑啉）作為預防性應用抗菌藥物，說明醫(yī)院在選用抗菌藥物的品種方面未做到完全合理。調查中發(fā)現(xiàn)，有使用第3、4代頭孢菌素類抗菌藥，該類藥物抗菌譜廣，抗菌活性強，對包括葡萄球菌的G+菌及包括綠膿桿菌的G-菌均有廣譜作用。廣譜抗菌藥物應用并不能降低手術部位感染的發(fā)生率，反而會導致耐藥菌株的產生并引起繼發(fā)感染[6]，而窄譜、針對性強的抗菌藥物（如頭孢唑林等）即可有效降低手術部位感染的發(fā)生率[7]。該類藥物不應用作Ⅰ類切口手術預防用藥，國外研究不推薦使用檔次偏高的抗菌藥物，不僅因為它們昂貴，不太有效針對葡萄球菌，而且因為它們的廣泛應用促進耐藥的出現(xiàn)[8]。

3.3 抗菌藥物使用的時機與持續(xù)時間

接受清潔手術者，在術前0.5～2 h內或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間＞3 h，或失血量大（＞1500 mL），可在術中再給藥1次?？偟念A防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h[9]。由表3可知，＞2 h使用率占56.08%，手術超過3 h的共有15例，術中追加7例，術后停藥時間3～7 d占44.59%，這些均屬不合理預防用藥。用藥時間過早，藥物被機體代謝，血藥濃度降低，當低于有效濃度時，將難以達到預防感染的目的，且易造成細菌耐藥性的產生；而術后才給藥由于錯過細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預期效果[9]。結合實際情況，主張在臨時醫(yī)囑內開術前用藥，并注明術前30 min給藥，以提醒執(zhí)行醫(yī)囑護士。術后普遍用藥3～7 d，是臨床醫(yī)生長期養(yǎng)成的一種習慣，認為用藥時間越長，發(fā)生外科手術后手術部位感染（SSI）的可能性越小，實際上延長用藥時間并不能有效減少SSI的發(fā)生率[10]，而且還容易產生耐藥性，這與醫(yī)師自我保護意識的過強、過多依賴藥物來預防感染有關。國內外多年的大量對比研究證實，與手術開始前一次足量用藥相比，手術后繼續(xù)用藥數次或數天并不能進一步降低手術后感染發(fā)生率[11]。

3.4 抗菌藥物的用法用量

調查中發(fā)現(xiàn)用法用量不正確的抗菌藥物主要是頭孢菌素類藥物。如頭孢唑林，說明書上規(guī)定：用于預防外科手術后感染時，一般為術前0.5～1 h肌注或靜脈給藥1 g，手術時間超過6 h者術中可加用0.5～1 g，術后每6～8小時給藥0.5～1 g，至手術后24 h止。但病歷中使用頭孢唑林的患者大部分都是術前靜脈給藥2 g，術后每12小時2 g至手術后3～7 d止。單次用藥劑量過大，給藥次數太少，不僅會使藥物毒性增強，不良反應的發(fā)生率增大，而且極易增加細菌的耐藥性和術后感染的發(fā)生率，造成浪費；術后增加抗菌藥物的應用劑量對預防術后感染無明顯作用，反而提高二重感染的機率[12]。由于頭孢唑林屬于頭孢菌素類，是時間依賴性抗菌藥物，半衰期短，殺菌效力依賴于超過最低抑菌血藥濃度（MIC）的時間，因此患者應將每日同樣是4 g的總量分3～4次給藥，藥物在預防與感染治療過程中才能發(fā)揮其最大效力。

3.5 藥物聯(lián)用

表3顯示在121例預防性應用抗菌藥物的患者中，單一用藥的比例為最高，有116例，占95.87%；其次是二聯(lián)用藥，有5例，占4.13%。聯(lián)合用藥目的在于獲得協(xié)同或累加作用，其指征包括病因未明旳嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴重或混合感染；需長期用藥的患者用以減少藥物不良反應。清潔手術預防性應用抗菌藥物沒有聯(lián)合用藥指征，一般以單種抗菌藥物預防性應用即可，隨意聯(lián)用抗菌藥物不僅會導致抗菌療效降低和增加不良反應，還易增加細菌耐藥性和造成浪費。涉及的聯(lián)合用藥為頭孢替安與頭孢唑林、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉的聯(lián)用，兩種聯(lián)用情況均屬頭孢菌素類之間的聯(lián)用，合用藥物抗菌譜基本重疊，在理論上無協(xié)同或累加作用，該聯(lián)用不合理。

上述分析結果表明，該院在Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物在指征、時機與持續(xù)時間、用法用量等問題上存在不合理現(xiàn)象。我國近年頒布了相關管理規(guī)章和規(guī)范性文件，醫(yī)院應采取相應措施，遏制抗菌藥物的不合理使用：如可加強臨床醫(yī)生應用抗菌藥物知識的學習；加強抗菌藥物的分級管理，對相關管理規(guī)章的宣傳貫徹力度；建議臨床藥師積極參與抗菌藥物使用全過程的干預和監(jiān)測；制定《圍手術期預防性抗菌藥物應用指南》并督導執(zhí)行，定期組織專家對抗菌藥物臨床使用情況進行數據匯總、開展點評，并設立與經濟利益掛鉤的獎懲制度等，規(guī)范Ⅰ類切口手術圍術期預防性抗菌藥物的使用，引導抗菌藥物應用向合理化方向發(fā)展。

[1]衛(wèi)生部.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].2009，[衛(wèi)醫(yī)發(fā)]38號.

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