余建居 黃 華 韋春教 覃 靜

(廣西河池市第三人民醫(yī)院五官科，河池市 547000)

全身麻醉氣管插管、食道鏡檢查插胃管、喉外傷等均可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，若未予以及時手術(shù)治療，日久環(huán)杓關(guān)節(jié)固定，可遺留永久性發(fā)聲困難［1］。但由于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)常在局部麻醉下進行，清晰地顯示喉腔、患者的合作尤其重要。并且環(huán)杓關(guān)節(jié)的解剖位置隱蔽，手術(shù)成功率不高。我科2006年至2010年在纖維喉鏡+喉息肉鉗下對13例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者行杓狀軟骨撥動術(shù)，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，其中男8例，女5例;年齡23～65歲，平均43.5歲。全身麻醉氣管插管致脫位11例，插胃管致脫位2例，均為單側(cè)脫位;其中左側(cè)脫位11例，右側(cè)脫位2例;向前脫位3例，向后脫位10例。

1.2 治療方法 采用日本產(chǎn)的奧林巴斯纖維喉鏡及其配套的彩色監(jiān)視顯像系統(tǒng)，畫面可放大數(shù)倍。患者先取坐位，頭緊靠頭枕，1%丁卡因少許行口咽噴霧表面麻醉，5 min后如無不適，則繼續(xù)噴霧咽喉腔及鼻腔各2～3次，鼻腔另噴呋麻滴鼻液2次，以充分收縮鼻腔黏膜。然后患者取平臥位，纖維喉鏡自鼻腔進入，清晰顯示喉腔。從纖維喉鏡滴入1%丁卡因1～2 mL，在纖維喉鏡監(jiān)視下滴于會厭、梨狀窩及杓狀軟骨區(qū)域處，做到麻醉充分，丁卡因總量約3～4 mL，不超過60 mg［2］。如為左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)后脫位，則將纖維喉鏡頭端置左側(cè)梨狀窩，旋轉(zhuǎn)纖維喉鏡，使其正面對準左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)后外方，在患者發(fā)“依”音時，按下UP鍵，用纖維喉鏡頭端將杓狀軟骨推向前內(nèi)側(cè);如為右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)后脫位，則將纖維喉鏡置于右側(cè)梨狀窩，同法進行。如一次不能成功，可重復(fù)進行。如為前移位，則由助手持纖維喉鏡，在纖維喉鏡監(jiān)視下，術(shù)者一手持喉息肉鉗由口腔進入，將鉗頭置于杓狀軟骨前外方，在患者發(fā)“依”音時向后內(nèi)方撥動，撥動后讓患者發(fā)“依”者，以便了解復(fù)位是否成功，如復(fù)位后患者發(fā)音立即好轉(zhuǎn)，說明復(fù)位成功，否則需重復(fù)進行。但環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時間較長者，剛開始復(fù)位也可能發(fā)音無明顯好轉(zhuǎn)，但并不一定是復(fù)位失敗，可觀察1周再作下一步處理。

1.3 療效標準 痊愈:術(shù)后1個月，言語清晰，無聲嘶喉痛，無呼吸困難，檢查見雙側(cè)杓狀軟骨對稱，聲帶運動好，閉合可;顯效:術(shù)后1個月無呼吸困難、聲嘶，喉痛有好轉(zhuǎn)，檢查見患側(cè)杓狀軟骨可活動，患側(cè)聲帶運動差，閉合呈裂隙或三角狀;無效:術(shù)后1個月體征、癥狀改善不明顯，或無改善者［3］。

1.4 結(jié)果 術(shù)后1個月隨訪，痊愈5例(38.46%)，顯效4 例(30.76%)，無效4 例(30.76%)，總有效率為69.23%。

2 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位包括杓狀軟骨脫位和半脫位，一般認為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率較低，隨著外科手術(shù)的進步，全麻下氣管插管所致醫(yī)源性的環(huán)構(gòu)關(guān)節(jié)脫位呈明顯上升趨勢。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病因有多種，大部分學者認為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)于氣管插管、插胃管、喉鏡檢查和頸部外傷。絕大多數(shù)病例經(jīng)過及時復(fù)位治療后痊愈，但也有患者自己堅持言語訓練，最后矯正發(fā)聲，甚至個別患者因嘔吐瞬間出現(xiàn)杓狀軟骨自發(fā)性復(fù)位現(xiàn)象［3］。既往行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位基本在間接喉鏡或直接喉鏡下操作。此二種方法之優(yōu)點為操作簡單，可單人完成，缺點是視野小，欠清晰，操作準確度差，常需反復(fù)撥動多次才能復(fù)位到正中位，如患者咽反射敏感，常無法進行手術(shù)。纖維喉鏡+喉息肉鉗下行杓狀軟骨撥動術(shù)有以下優(yōu)點:①纖維喉鏡自鼻腔進入，不影響復(fù)位器從口腔操作，不需患者自拉舌頭，對于咽部反射敏感者尤其適用;②對于環(huán)杓關(guān)節(jié)后脫位的患者，可單獨使用纖維喉鏡完成，大大減輕患者的痛苦，對于需要多次復(fù)位的患者而言，此優(yōu)點尤其明顯。③纖維喉鏡操作在監(jiān)視器下進行，對同行間學術(shù)交流及教學均有明顯幫助。在治療中筆者體會到環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)的療效與能否早日診斷與治療密切相關(guān)，一般在發(fā)病一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)并治療，其效果較理想，一個月后才發(fā)現(xiàn)者則效果較差。此外，對于咽部反射嚴重者，無法進行纖維喉鏡+喉息肉鉗下環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，是否能行全麻手術(shù)尚需進一步研究。

［1］葉輝信，藍 浪，朱 靈.插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位13例臨床分析［J］.廣西醫(yī)學，2001，23(4):976 －977.

［2］孫陸軍，孫光炎，姚和遷，等.全身麻醉插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因、預(yù)防及處理［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(9):425－426.

［3］鐘 權(quán)，周小林.喉動態(tài)鏡下行杓狀軟骨撥動術(shù)18例［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(10):468－469.