鄧旭文

(廣西巴馬縣人民醫(yī)院，巴馬縣 547500)

小面積外傷性頜面部圓形皮膚缺損，對外貌有較顯著的影響。傳統(tǒng)的手術方法是作梭形切除、線形縫合。2007年起我們將傳統(tǒng)方法進行改進，對22例小面積外傷性頜面部圓形或類圓形的，需要梭形切除、轉移皮瓣或植皮術才能修復的皮膚缺損采用荷包縫合的方法進行修復，取得良好的效果，特別是遠期效果尤為明顯?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者22例，男18例，女4例，年齡18～55歲。車禍19例，摔傷2例，刀傷1例。創(chuàng)面直徑10～30 mm，均位于頜面部，為無法直接縫合，需要梭形切除、轉移皮瓣或植皮術才能修復的創(chuàng)面。隨訪最少達3個月。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，術區(qū)常規(guī)清洗、消毒鋪巾，2%利多卡因混合1∶20萬腎上腺素局部浸潤麻醉，修正創(chuàng)緣，并將創(chuàng)面盡量修剪成圓形或類圓形。如創(chuàng)面過大，估計難以一次直接拉攏閉合的，可在創(chuàng)面皮下四周進行適當?shù)臐撔蟹蛛x，減輕創(chuàng)面拉攏閉合時的張力。創(chuàng)面需要徹底止血，創(chuàng)面過大，估計難以一次直接拉攏閉合的，先用4號尼龍線行皮下荷包縫合，縮小皮膚創(chuàng)面的寬度。減輕皮膚創(chuàng)面張力后，用1-0尼龍線在圓形或類圓形的皮膚創(chuàng)面皮內進行荷包式的連續(xù)縫合。具體方法是針尖在近進針處出針，緩慢收緊縫線的同時，需要助手將周邊的皮膚向創(chuàng)面中心推擠，減少收緊皮膚創(chuàng)緣時縫線的切割作用，直至創(chuàng)緣閉合后迅速打結，盡量使創(chuàng)面縮小為一點。外涂抗生素軟膏保護。術后3 d換藥，4周后拆線。

2 結果

本組全部病例的創(chuàng)面均達到Ⅰ期愈合。隨訪時間為3～12月。術后1個月內創(chuàng)面皮膚周圍呈放射狀的皺褶，創(chuàng)面大的尤為明顯。1個月后，切口區(qū)皮膚愈合良好，皮膚皺褶大部分消失，局部有類橢圓形瘢痕。3個月后創(chuàng)面周圍皮膚的皺褶逐漸舒平，中心仍殘留小塊瘢痕。殘留的瘢痕未見明顯凹陷或瘢痕增生，外形美觀。

3 討論

對于頭面部皮膚的圓形缺損(直徑一般在3 cm以下)，經(jīng)典的手術方法是常規(guī)行梭形皮膚切除然后線形縫合。這種方法簡單直觀，但有觀點認為這樣會使術后瘢痕長度增至病損直徑的2.5～3倍，還可能會致使周圍組織發(fā)生變形［1］。一般情況下，常規(guī)面部皮膚圓形或類圓形缺損的處理是:如創(chuàng)面不大，適當潛行分離后，行美容修復;如創(chuàng)面較大，不能直接縫合或縫合后引起五官畸形者，行局部皮瓣轉移修復;局部皮瓣無法修復或患者不愿意增加傷口長度者，行游離皮瓣植皮［2］。Tremoladar于1997年觀察應用荷包縫合修復全身皮膚圓形缺損的患者196例，結果顯示修復效果理想，術后取得了良好的療效，使得這一方法受到極大的關注［3］。

1967年Gibson首先描述了正常皮膚特有的黏彈性，表現(xiàn)為爬行和應力弛豫的生物學特性，認為皮膚在受到持續(xù)牽拉、壓迫等外力作用下，將會出現(xiàn)蠕動、擴張、伸展等改變，體現(xiàn)皮膚可塑性。并指出新鮮的皮膚創(chuàng)面在不作處理、自然愈合的情況下，瘢痕面積會收縮為原缺損的50% ～80%［4］。一般認為皮膚創(chuàng)面在愈合過程中是因為周圍新生的肌纖維母細胞的收縮導致創(chuàng)面收縮。荷包縫合通過收緊拉攏缺損皮膚周圍的皮膚，最大程度地收縮創(chuàng)口，最大限度地平均各個方向的皮膚牽張拉力，使周圍組織的移位也達到最小，促進四周的皮膚分化生長。盡管早期出現(xiàn)放射狀排列之皺褶畸形，但由于荷包縫合張力的持續(xù)作用，傷口周圍皮膚得以逐漸擴張、伸展，皮膚皺褶隨后會自行舒平。由于順皮紋方向拉力是最大，最終形成的瘢痕呈現(xiàn)了線性化的趨勢，長徑是順著皮紋方向的。

荷包縫合法修復小面積外傷性頜面部圓形皮膚缺損，簡單迅速，不用添置其他特殊材料或器械就能夠進行創(chuàng)面的修復，而且修復的質量好，瘢痕小，效果確切，遠期愈合效果尤為滿意。與傳統(tǒng)先行皮膚梭形切除再進行縫合形成的線性瘢痕比較，點狀的瘢痕更容易讓人接受，從而極大地減少創(chuàng)面瘢痕對美容的影響，為小面積外傷性頜面部圓形皮膚缺損的修復提供更多的選擇。有時還可以避免進行轉移皮瓣、植皮。但也存在一些缺點，早期創(chuàng)面皮膚周圍呈放射狀的皺褶(創(chuàng)面大的尤為明顯)是該方法的最大缺點。術前必須與患者進行充分溝通，并告知患者術后早期創(chuàng)面外形欠佳，尊重患者的知情權，讓患者參與術式的選擇，避免醫(yī)療糾紛，如不能接受切勿施行。術后荷包縫合線至少維持4～6周，以保持荷包縫合張力的持續(xù)存在，減少瘢痕形成。

［1］ Hirshowitz B，Lindenbaum E，Har-Shai Y.A skin-stretching device for harnessing of viscoelastic properties of the skin［J］.Plast Reconstr Surg，1993，92(2):260－270.

［2］ 韋元強，楊建德，莫海龍，等.微創(chuàng)美容技術修復急診面部皮膚軟組織外傷的臨床觀察［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2006，1(5):363－364.

［3］ Cado T.The“round block”purse-string Suture:a simple method to close skin defects with minimal scarring［J］.Plast Reconstr Surg，1997，100(1):126－131.

［4］ 武忠弼.病理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:43－44.