廖烈卡

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院口腔科，南寧市，530022)

近年來，隨著各種固定矯治器以及相關(guān)技術(shù)的推廣應(yīng)用，托槽直接黏接技術(shù)因其便利性和高效率而被廣泛而迅速地應(yīng)用于正畸固定矯治，并成為正畸臨床治療的重要環(huán)節(jié)之一，也是口腔正畸治療技術(shù)進(jìn)步的明顯標(biāo)志。同時，由此帶來的釉質(zhì)脫礦問題也備受關(guān)注［1］。在正畸固定矯治中，釉質(zhì)脫礦是最常見的并發(fā)癥之一，其對釉質(zhì)所造成的不可逆的損害是口腔正畸醫(yī)師最擔(dān)憂的問題［2］。本文擬就正畸防釉質(zhì)脫礦黏接系統(tǒng)近年來的應(yīng)用和發(fā)展作一綜述。

1 正畸黏結(jié)劑的分類及牙釉質(zhì)表面處理

正畸黏接材料按應(yīng)用類型可分為復(fù)合樹脂類和水門汀類。其中復(fù)合樹脂與牙釉質(zhì)的黏接力在所有正畸黏接材料中是最強(qiáng)的［3］。復(fù)合樹脂類按固化類型又可分為化學(xué)固化復(fù)合樹脂和光固化復(fù)合樹脂。

Buonocore于上世紀(jì)五十年代最早提出用磷酸處理牙釉質(zhì)表面，以改善樹脂修復(fù)材料對牙釉質(zhì)的黏結(jié)，經(jīng)過多年的不斷完善，形成了磷酸水溶液預(yù)處理的牙釉質(zhì)酸蝕技術(shù)［4］。釉質(zhì)黏結(jié)的主要原理是:用酸蝕處理使牙釉質(zhì)表面轉(zhuǎn)化為多微孔的粗糙表面，再涂上黏結(jié)劑，使其滲入牙釉質(zhì)表面的多微孔結(jié)構(gòu)中，原來堅硬的牙齒組織移出的礦物質(zhì)即被黏結(jié)劑所取代，隨后在形成的孔隙中產(chǎn)生微機(jī)械鎖合作用。牙釉質(zhì)黏結(jié)劑產(chǎn)生黏結(jié)力主要在黏結(jié)劑－牙釉質(zhì)界面［5］。

2 化學(xué)固化復(fù)合樹脂黏結(jié)劑的性能和應(yīng)用

傳統(tǒng)的化學(xué)固化復(fù)合樹脂黏接劑一般作用時間為1.5～2.0 min［6］。托槽周邊常常殘留少許黏接劑，又由于黏接前牙釉質(zhì)酸蝕范圍多大于托槽，托槽周邊釉質(zhì)較為粗糙，為致齲菌的附著創(chuàng)造了有利條件，使牙面受侵蝕的可能性增大［7］。此外，由于固定矯治器在口腔中存放時間比較長，在形成良好牙釉質(zhì)固位型的同時，也會引起牙釉質(zhì)表面脫礦，在托槽周圍出現(xiàn)齲損［8］。針對固定矯治器在矯治過程中對牙齒有脫礦的損害，對矯治前和矯治中可能的危害因素如酸蝕時間、牙面氟化處理、口腔衛(wèi)生宣教、定期牙面的清潔等充分預(yù)測和控制，均可減少固定矯治患者牙齒脫礦的發(fā)生。

3 光固化復(fù)合樹脂及其黏結(jié)處理劑的性能和應(yīng)用

光固化正畸黏接劑是一種新型的黏接系統(tǒng)，具有良好的生物相容性，其黏接性能符合臨床正畸黏接的要求。而且，其黏接強(qiáng)度與化學(xué)固化黏接劑接近，具有較低的臨床托槽脫落率，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供充足的時間調(diào)節(jié)托槽的位置，因而在臨床正畸黏接中的應(yīng)用越來越廣泛［9］。

傳統(tǒng)光固化樹脂黏接處理劑的主要成份分為處理劑(primer)和黏接劑(paste)兩大部分，其處理劑為37%磷酸酸蝕，需要隔濕吹干，在濕性條件下，黏接強(qiáng)度將大大減低。近年來，先后出現(xiàn)了幾種新型處理劑:如防水性處理劑，具有親水作用，酸蝕處理后的釉質(zhì)表面無需吹干隔濕。有的已將處理劑和黏結(jié)劑的功能合二為一，如Transbond XT自酸蝕處理劑，具有自酸蝕及黏結(jié)性能，并且在濕性條件下，其黏接強(qiáng)度仍符合臨床黏結(jié)的要求。

光固化復(fù)合樹脂是由有機(jī)樹脂基質(zhì)和經(jīng)過表面處理的無機(jī)填料以及引發(fā)體系組合而成［10］。其內(nèi)填料顆粒一般較細(xì)小，分布密集均勻，且釉質(zhì)保護(hù)劑中含有少量石英充填物，能減少咀嚼、刷牙時的磨耗，減少釉質(zhì)脫礦，可較長時間保持表面光潔度，有效提高正畸托槽的黏接質(zhì)量［7］。近年來，出現(xiàn)了一種流動樹脂，具有較高的黏性和黏接強(qiáng)度，同時還可以緩慢釋放氟離子，有防齲作用，處理的釉質(zhì)表面無需再涂其他處理劑和黏結(jié)劑，使臨床操作更加簡便［11］。

應(yīng)用使用光固化復(fù)合樹脂黏結(jié)劑，可參考咬合關(guān)系、牙模型及曲面斷層片，完成托槽準(zhǔn)確定位后，充分刮除多余的黏接劑，清潔易堆積、吸附細(xì)菌的粗糙區(qū)后，才固化黏接劑，其操作時間可自行控制。

采用窩溝封閉劑(也是一種流動樹脂)可以治療釉質(zhì)表面進(jìn)行酸蝕所導(dǎo)致的釉質(zhì)損壞－包括釉質(zhì)溶解或釉質(zhì)缺失。一些學(xué)者的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明:在唇面應(yīng)用光固化樹脂封閉劑能降低脫礦化率達(dá)13%，并且不影響托槽結(jié)合強(qiáng)度。此外，結(jié)合失敗的位置多發(fā)生在沒有封閉劑的樹脂釉質(zhì)界面。有學(xué)者提出應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)能夠提供更多的釉質(zhì)保護(hù)而不影響托槽結(jié)合強(qiáng)度的新材料［12］。

目前，光固化樹脂黏接劑大多是國外生產(chǎn)的，包括Transbond XT、Light-bond，KurasperF、Variglass VLC等。近年國內(nèi)同濟(jì)大學(xué)研制了一種新型單組分光固化黏接劑，其力學(xué)性能和超微結(jié)構(gòu)與目前國內(nèi)廣泛采用的京津黏接劑相似［13］。

4 氟化物在治療中的作用

氟化物具有降低牙釉質(zhì)溶解度、促進(jìn)牙釉質(zhì)再礦化、抑制菌斑內(nèi)細(xì)菌活性及增強(qiáng)釉質(zhì)防脫礦能力等特性。正畸過程中局部應(yīng)用氟化物可以有效預(yù)防牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)生［14］。目前正畸治療中使用的氟化物或含氟黏結(jié)劑主要有:

4.1 氟保護(hù)漆 其主要成分為0.1%的雙氟硅烷，可局部涂抹于牙面，形成氟磷灰石樣物質(zhì)，沉積于釉面，從而增加釉質(zhì)的防脫礦能力。有學(xué)者對286例固定正畸患者采用氟保護(hù)漆托槽邊緣封閉，牙釉質(zhì)脫礦發(fā)生率明顯降低［15］。

4.2 含氟黏結(jié)劑 可分為以下幾種類型:①玻璃離子黏固劑:可長期有效緩慢地釋放氟離子，預(yù)防釉質(zhì)脫礦［16］。傳統(tǒng)的玻璃離子黏接強(qiáng)度較低，不能滿足正畸需要，而經(jīng)改進(jìn)的樹脂加強(qiáng)型玻璃離子黏固劑的黏接強(qiáng)度也明顯提高［17］。②含氟樹脂黏結(jié)劑:它是在復(fù)合樹脂中加入適量氟化物。通過氟離子的緩慢釋放，防止釉質(zhì)脫礦。然而 Ghani等［18］的體外研究實(shí)驗(yàn)表明:含氟樹脂黏結(jié)劑的氟化物釋放很快，8 d后基本和普通樹脂黏結(jié)劑無明顯差異。另外，有學(xué)者研究表明，與普通樹脂黏結(jié)劑相比，含氟樹脂黏結(jié)劑的釉質(zhì)脫礦發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［19］。

5 光固化樹脂加強(qiáng)型玻璃離子黏結(jié)劑在正畸治療中的應(yīng)用

1994年，George V.Newman將玻璃離子黏接劑與光固化樹脂結(jié)合起來，成為強(qiáng)化型黏結(jié)劑，應(yīng)用于臨床正畸黏接。這種光固化樹脂加強(qiáng)型玻璃離子黏接劑在黏接時無需隔濕吹干，即使在有唾液污染的情況下，也能產(chǎn)生足夠的黏接強(qiáng)度。在未經(jīng)酸蝕處理的牙釉質(zhì)表面進(jìn)行黏接，其黏接強(qiáng)度會降低三分之一至二分之一，但仍能滿足臨床需要。另外，這種黏接劑還能夠長期地吸收和釋放氟離子，并且能從唾液和食物中重新吸收氟離子，從而有效地預(yù)防牙釉質(zhì)脫礦及白堊化損害。目前用于臨床治療的光固化樹脂加強(qiáng)型玻璃離子黏接劑主要為Fuji ortho LC［19］。樹脂加強(qiáng)型玻璃離子黏固劑的黏結(jié)強(qiáng)度與臨床普遍使用的京津釉質(zhì)黏合劑的黏結(jié)強(qiáng)度相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。樹脂加強(qiáng)型玻璃離子黏固劑可以替代復(fù)合樹脂黏結(jié)劑，能夠滿足臨床需要。

6 未來黏結(jié)系統(tǒng)的發(fā)展趨勢

展望未來，黏結(jié)劑的發(fā)展趨勢是以開發(fā)含玻璃離子組分的黏結(jié)劑為主，有長期釋放氟離子功能的黏結(jié)劑也將得到廣泛地應(yīng)用廣，具有抗菌性或降低微生物活性的黏結(jié)劑也可能被采用，抗微生物涂層可能會作為一種預(yù)防性方法而被引入。正畸黏結(jié)劑的快速發(fā)展，將不斷地充實(shí)現(xiàn)代口腔正畸學(xué)的理論與實(shí)踐，促進(jìn)口腔正畸治療技術(shù)的繁榮與進(jìn)步。

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