潘志剛 蘇東星 肖 晨 陸才金 陳慶州 林敬楠

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530031)

胃食管息肉、疣狀胃炎、Barrett's食管、上消化道出血為上消化道常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)的治療有一定的療效，但效果不確切，且存在一定的并發(fā)癥和疾病復(fù)發(fā)情況。氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)也稱為氬氣刀，為一種非接觸性電凝固技術(shù)，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者報(bào)道該技術(shù)在消化內(nèi)科疾病中有較好的治療效果。我科2009年5月至2010年3月采用APC治療上消化道病變56例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例患者，男42例，女14例，年齡16～68歲。其中上消化道息肉26例(胃息肉24例，食管息肉12例)，成熟型疣狀胃炎13例，Barrett's食管8例，上消化道出血14例(十二指腸球部潰瘍并出血8例，胃潰瘍并出血6例)。26例上消化道息肉均為多發(fā)息肉，其中直徑≤5 mm廣基或扁平息肉18例25枚息肉;直徑＞5 mm廣基或細(xì)蒂息肉8例22枚息肉。以上息肉、疣狀胃炎和Barrett's食管患者于治療前均已經(jīng)病理檢查明確診斷，上消化道出血均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)。

1.2 儀器設(shè)備 采用消化內(nèi)鏡專用氬高頻氣刀和APC探頭(型號(hào):YH300A，山東玉華電器有限公司生產(chǎn))，APC裝置由高頻電能發(fā)生器、氬氣源及探頭、一根遠(yuǎn)端陶瓷管口內(nèi)裝鎢絲電極的屈式纖維管組成，內(nèi)鏡是奧林巴斯140型電子胃鏡。

1.3 治療方法

1.3.1 息肉的治療 電子內(nèi)鏡直達(dá)病變部位，在內(nèi)窺鏡直視下操作。APC的功率一般選擇20～40W，氬氣流量2 l/min，治療時(shí)探頭置于病灶0.3～0.5 cm，每次凝固時(shí)間為1～3 s。對(duì)于直徑≤5 mm的廣基或扁平息肉、疣狀胃炎、Barrette食管者，采取經(jīng)活檢孔道插入氬氣刀直接電凝治療;對(duì)于直徑＞5 mm的廣基或亞蒂隆起病變，為防止切除病灶組織殘留復(fù)發(fā)及術(shù)后出血，采取高頻電刀與氬氣刀序貫治療的方式，先以高頻電圈套切除，再以氬氣刀進(jìn)一步灼除殘端組織。凝固次數(shù)取決于病變數(shù)目、部位及大小，一般以內(nèi)鏡下灼除整個(gè)病灶為止。治療后病灶表面發(fā)白、發(fā)黃甚至黝黑樣改變，周邊黏膜腫脹充血，繼而出現(xiàn)組織固縮、塌陷表現(xiàn)。

1.3.2 疣狀胃炎的治療 在內(nèi)鏡直視下，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固高頻電刀導(dǎo)管，導(dǎo)管伸出內(nèi)鏡頭端，進(jìn)行氬離子凝固治療，電凝后疣狀隆起且頂部呈白色凝固狀，病灶表面泛白、泛黃甚至出現(xiàn)黝黑樣變。

1.3.3 Barrett's食管炎的治療 在胃鏡直視下觀察齒狀線上方病灶，將氬氣刀導(dǎo)管經(jīng)胃鏡活檢鉗孔道伸出鏡外約1 cm，從食管遠(yuǎn)端至近端縱行或平行移動(dòng)進(jìn)行凝固治療，直至化生黏膜區(qū)域完全變?yōu)榛野咨虿糠痔炕?/p>

1.3.4 上消化道出血的治療 進(jìn)鏡后先明確出血部位，視野模糊時(shí)先以生理鹽水沖洗，再用氬氣刀凝固創(chuàng)面出血組織，使局部組織凝固，形成黑色焦痂覆蓋出血部位，達(dá)到止血目的。

1.4 其他 操作過(guò)程中及治療完成后抽吸腸腔內(nèi)氣體及煙霧，退鏡前觀察病灶處理情況，確認(rèn)無(wú)黏膜下氣腫。術(shù)后根據(jù)疾病類型和并發(fā)癥分別給予制酸、抗幽門螺桿菌、抗炎、補(bǔ)液以及胃腸黏膜保護(hù)劑等處理。

2 結(jié)果

2.1 息肉治療效果 直徑≤5 mm的息肉19例22枚，經(jīng)氬氣刀治療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查，內(nèi)鏡下病變?nèi)肯?直徑＞5 mm的廣基或亞蒂、細(xì)蒂息肉7例，2例經(jīng)1次治療后，3個(gè)月內(nèi)隨訪復(fù)查內(nèi)鏡，病變?nèi)肯?例經(jīng)2次治療，病變消除?；颊咴谥委熯^(guò)程中輕至中度腹痛、腹脹，多能忍受，不需使用止痛或解痙藥，1～2 d后腹痛消失。術(shù)后及隨訪1個(gè)月未見(jiàn)有治療后局部肉芽腫性息肉及穿孔等并發(fā)癥。

2.2 疣狀胃炎治療效果 13例患者共計(jì)23枚病灶，其中只需1次治療11例，需2次治療2例;治療1個(gè)月后回院行胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)原病灶已被正常胃黏膜代替。28例患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)胃脹氣，12例患者術(shù)后出現(xiàn)治療部位燒灼感、疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，全組均未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3～6個(gè)月，未見(jiàn)有復(fù)發(fā)病例。

2.3 Barrett's食管治療效果 8例經(jīng)1次APC治療后治愈，2例經(jīng)2次治療后治愈，所有病例于治療后3個(gè)月隨訪復(fù)查時(shí)未發(fā)生復(fù)發(fā)或殘留黏膜，2例于12個(gè)月后在原病灶處見(jiàn)新生黏膜島，病理證實(shí)復(fù)發(fā)。治療后3例感到劍突下或胸骨后隱痛不適，經(jīng)抑酸治療后癥狀緩解，未出現(xiàn)食道穿孔、出血、感染等，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)食管狹窄等并發(fā)癥。

2.4 上消化道出血治療效果 61例患者經(jīng)APC治療后止血成功。12例病人治療后出現(xiàn)上腹疼痛，6例出現(xiàn)胃腸脹氣，對(duì)癥處理均消失;無(wú)黏膜下氣腫、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

氬氣是一種惰性氣體，其性能比較穩(wěn)定，而且無(wú)毒無(wú)味、對(duì)人體無(wú)害，在高頻高壓作用下可以被電離成氬氣等離子體，這種等離子體具有極好的導(dǎo)電性，可連續(xù)傳遞電流。APC治療疾病的原理為:離子化的氬氣將高頻單極電流束傳送至靶組織，通過(guò)熱效應(yīng)使組織凝固從而達(dá)到治療目的［1］。由于氬氣等離子體致密且均勻，治療時(shí)對(duì)靶組織無(wú)腐蝕性灼傷，操作中不接觸靶組織，不會(huì)發(fā)生探頭粘連，對(duì)神經(jīng)和肌肉的刺激作用非常輕微;APC治療的凝固深度一般為0.5～3.0 mm，僅在淺層組織進(jìn)行電凝，因而不容易發(fā)生病灶治療穿孔。APC治療時(shí)，當(dāng)靶組織出現(xiàn)凝固脫水，導(dǎo)致局部電阻增大，氬離子流能自動(dòng)避開已凝固部位而流向尚在出血或未充分凝固的部位，從而能夠自動(dòng)“搜索”病變組織，限制凝固深度，達(dá)到淺表均勻作用的效果，一定程度上避免了因組織過(guò)度凝固而導(dǎo)致的穿孔風(fēng)險(xiǎn)［2，3］。

胃和食管息肉為上消化道常見(jiàn)病，過(guò)去使用內(nèi)鏡下微波等治療，常常存在探頭粘連、灼傷組織和退鏡后出血等問(wèn)題，這通常是因?yàn)槲⒉ㄌ筋^退出后，由于探頭與組織發(fā)生了粘連，容易撕傷治療部位而引起出血，并且治療的深度不易控制而導(dǎo)致治療效果不佳［4］。由于APC治療能夠控制凝固的深度，且凝固的深度一般較淺，很少破壞深層的組織，因此一般不易發(fā)生病灶穿孔等并發(fā)癥;其次，APC為非接觸性，治療時(shí)導(dǎo)管和探頭不與組織發(fā)生粘連，治療結(jié)束時(shí)收回導(dǎo)管探頭和退鏡時(shí)，不撕傷病灶組織，因而可較好地預(yù)防術(shù)后組織撕裂出血;APC治療過(guò)程可以持續(xù)進(jìn)行，不需反復(fù)設(shè)置時(shí)間，導(dǎo)線不發(fā)熱，因而操作更簡(jiǎn)單、方便，治療也更徹底。但APC治療時(shí)也存在一些問(wèn)題，如由于APC導(dǎo)管與病灶距離較近，氬氣可經(jīng)由治療處進(jìn)入黏膜下層，從而容易造成黏膜下氣腫;治療過(guò)程中也因?yàn)楫a(chǎn)生氣體使患者產(chǎn)生腹脹感，嚴(yán)重者有腹痛表現(xiàn)［5～7］。本研究中，不論是直徑≤5 mm或＞5 mm的胃和食管息肉患者，均一次達(dá)到臨床治愈，且隨訪并無(wú)復(fù)發(fā)病例，表明該技術(shù)治療效果較好。對(duì)于Barrett's食管的治療，有研究發(fā)現(xiàn)APC治療后存在復(fù)發(fā)和殘留等問(wèn)題，認(rèn)為治療后的復(fù)發(fā)可能與APC使用的功率、聯(lián)合藥物的選用以及Barrett's病變的長(zhǎng)度有關(guān)［8］。本研究中有2例治療后復(fù)發(fā)，這表明APC治療Barrett's食管的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。對(duì)于疣狀胃炎的治療，本組13例患者只需1次治療11例，需2次治療2例，且隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，提示該技術(shù)的治療效果好。同時(shí)我們也體會(huì)到，治療疣狀胃炎時(shí)，同時(shí)治療幽門螺桿菌感染對(duì)于提高療效和預(yù)防復(fù)發(fā)有重要的作用。

對(duì)于上消化道出血者，由于傳統(tǒng)高頻電刀的電極和出血?jiǎng)?chuàng)面之間只是一般消化道氣體，這種氣體成分較復(fù)雜，電流電離后產(chǎn)生的氣體電離效果差，因此電極和出血?jiǎng)?chuàng)面之間導(dǎo)電離子體濃度較低，從而影響電凝止血的效果［9］。而APC在電極和出血?jiǎng)?chuàng)面之間是由氬氣電離后形成的氬離子層，這些氬氣離子導(dǎo)電性較好，可將電極輸出的凝血電流持續(xù)傳遞到出血?jiǎng)?chuàng)面，因而能較好的電凝出血?jiǎng)?chuàng)面。因此，無(wú)論對(duì)點(diǎn)狀出血或大面積出血病灶，APC的止血效果都非常好［10］。本研究14例上消化道出血者均治療成功，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，內(nèi)鏡下采用APC治療胃食管息肉、疣狀胃炎、Barrett's食管、消化道出血等上消化道疾病，安全有效，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，值得臨床進(jìn)一步推廣。

［1］ 諸 琦，吳云林.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)［M］.上海:上?？萍冀逃霭嫔?，2006:1－300.

［2］ Dumot JA，Greenwald BD.Argon plasma coagulation，bipolar cautery，and cryotherapy:ABC's of ablative techniques［J］.Endoscopy，2008，40(12):1026－32.

［3］ 諸 琦，賀益萍，吳云林，等.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療胃息肉及疣狀胃炎的臨床研究［J］.中國(guó)消化內(nèi)鏡，2007，1(3):16－19.

［4］ 汪 斐，唐佳新，呂建華.氬離子凝固術(shù)治療上消化道病變的療效觀察［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(2):146－147.

［5］ 杜玉嬋.內(nèi)鏡微波治療消化道息肉［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2000，22(6): 1433－1434.

［6］ 周驍宇.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療消化道息肉的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(36):178－179.

［7］ Basu KK，Pick B，Bale R，et al.Efficacy and one year follow up of argon plasma coagulation therapy for ablation of Barrett's oesophagus:factors determining persistence and recurrence of Barrett's epithelium［J］.Gut，2002，51(6):776－780.

［8］ 孫 瑾，衛(wèi)春梅.內(nèi)鏡氬離子束凝固術(shù)治療非靜脈曲張性上消化道出血［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2006，5(14):33.

［9］ 賈愛(ài)芹，尚瑞蓮，孫自勤，等.氬離子凝固術(shù)在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006，31(12):1178－1179.

［10］韓新臣，邢 飛，王義秋.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療非食管靜脈曲張性上消化道出血46例分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2006，12(11): 1131－113.