李念文

(廣西扶綏縣人民醫(yī)院外科，扶綏縣 532100)

急性硬膜外血腫是顱腦損傷中比較常見的一種繼發(fā)性損害，由于血腫的壓迫，顱內(nèi)壓增高而引起腦疝形成，后果嚴(yán)重。2006年5月至2011年4月，我院收治急性硬膜外血腫128例，其中并發(fā)腦疝15例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患者，男9例，女6例，年齡10～58歲，平均 41歲。致傷原因:交通傷 7例，墜落傷3例，撞擊傷5例;術(shù)前 GCS評分，3～5分6例，6～8分5例，9～12分4例，均有不同程度意識障礙，有中間清醒期8例。單側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大5例;受傷時間及發(fā)生腦疝時間:1 h內(nèi)就診8例，3 h內(nèi)就診5例，6 h內(nèi)就診4例。從瞳孔開始散大至鉆孔吸除部分血腫為止，其中腦疝時間＞3 h 6例，＜3 h 9例。

1.2 CT檢查 CT影像可見一側(cè)硬膜外不同程度梭狀高密度影，位于額顳頂部12例，顳頂部2例，頂枕部1例。出血量40～100 mL，平均 65 mL;中線向?qū)?cè)移位 0.6～1.0 cm 7例，＞1.0 cm 8例。

1.3 手術(shù)方法 先在預(yù)定切口下血腫量較多的位置鉆一個孔吸除部分血腫進(jìn)行減壓，隨后按常規(guī)繼續(xù)開顱，7例行開顱血腫清除加去骨瓣減壓，8例單純行血腫清除術(shù)。

2 結(jié)果

15例中存活12例(生存率80%)。根據(jù)GOS評分法，恢復(fù)良好 8例(53.3%)，中殘 4例(26.7%)，死亡 3例(20%);腦疝形成至手術(shù)時間超過3 h的6例患者中，死亡3例，死亡率為50%。

3 討論

硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%［1］。急性硬膜外血腫原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，手術(shù)效果良好。但急性硬膜外血腫繼發(fā)腦疝形成后所引起的腦干損害，使死亡率增加。本組死亡率20%，但仍然明顯低于文獻(xiàn)報道的重型顱腦損傷合并腦疝患者42%～70%的病死率［2］。原因可能是本組單純性硬膜外血腫的原發(fā)腦損傷較輕的緣故。

急性硬膜外血腫繼發(fā)腦疝形成的時間超過3 h者，死亡率明顯增加。本組腦疝形成的時間小于3 h的9例患者，術(shù)后全部存活;腦疝形成的時間超過3 h的6例患者，術(shù)后3例死亡，死亡率50%。由此可見，高顱壓所致腦疝者的預(yù)后與手術(shù)減壓時間密切相關(guān)，盡快實(shí)施有效的手術(shù)減壓是搶救成功的關(guān)鍵。如何做到早期診斷、早期手術(shù)以及正確的術(shù)后處理?結(jié)合文獻(xiàn)，筆者體會如下:①早期診斷應(yīng)判定在腦疝征象之前，而不是在昏迷加深、瞳孔散大之后，故臨床觀察尤為重要。當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、煩躁不安、血壓升高、脈壓差加大及(或)出現(xiàn)新的體征時，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時給予CT檢查，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。②急性硬膜外血腫并發(fā)腦疝應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)開始時先于血腫量多的位置鉆一個骨孔，吸除部分血腫之后常規(guī)開顱，這樣可有效降低顱內(nèi)壓，縮短腦疝時間［3］，提高手術(shù)效果［4］。③腦疝時間較長，年老體弱，術(shù)后腦疝雖已回復(fù)，但估計意識障礙不能在短時間內(nèi)恢復(fù)者，宜早期行氣管切開術(shù)，保持呼吸道通暢。

總之，雖然急性硬膜外血腫繼發(fā)腦疝形成，死亡率增加，但其死亡率明顯低于其他重型顱腦損傷并發(fā)腦疝者。故臨床上對于此類患者，應(yīng)盡力搶救，絕不能輕易放棄。

［1］王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科技出版社，2004:443－445.

［2］劉敬業(yè).急性顱腦損傷1730例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(7):510 －512.

［3］方乃成，邵高峰，何玉領(lǐng)，等.術(shù)前急診鉆顱引流對重型腦損傷腦疝患者顱內(nèi)壓及其預(yù)后的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(2):151－152.

［4］劉佰運(yùn)，張玉琪，張 文，等.急性顱腦損傷治療效果分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2004，24(6):391 －393.