孫根義

《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》（以下簡稱新指南）是在2005年版《中國高血壓防治指南》基礎(chǔ)上，依據(jù)中國高血壓和相關(guān)疾病的流行趨勢、研究成果及循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，參考國際相關(guān)指南和最新研究成果，廣泛征求意見，由專家集體討論并編寫而成。新指南體現(xiàn)“預(yù)防為主、戰(zhàn)線前移、立足國情、防治結(jié)合”的指導(dǎo)思想。新指南集中了廣大臨床醫(yī)生的意見和經(jīng)驗(yàn)，對新指南更新的內(nèi)容進(jìn)行解讀有助于新指南的實(shí)際應(yīng)用和普及。

1 人群高血壓流行情況

按2006年人口數(shù)量、結(jié)構(gòu)和18歲以上成人高血壓患病率為18.8%推算，全國高血壓患者至少2億，并仍呈增長趨勢。近年來，經(jīng)過全社會共同努力，高血壓知曉率、治療率和控制率明顯提高，但仍分別低于50%、40%和10%，意味著各級醫(yī)療衛(wèi)生行政、預(yù)防和臨床等人員的高血壓防治工作任重道遠(yuǎn)。新指南明確高血壓是一種“心血管綜合征”，強(qiáng)化降低心血管總體風(fēng)險和綜合干預(yù)多種心血管危險因素觀念；明確高血壓是一種“生活方式病”，應(yīng)重視改變不良生活方式，預(yù)防和控制高血壓。人群高血壓流行特點(diǎn)：從南方到北方，患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異，可能與地理環(huán)境、生活方式等有關(guān)。在影響高血壓發(fā)病的危險因素中，新指南提出超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。長期精神緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素。應(yīng)引起社會各方面的重視。

2 診斷性評估和危險分層

2.1 評價靶器官損害

2.1.1 心臟 據(jù)近年報(bào)道，心電圖aVL導(dǎo)聯(lián)R波電壓與左心室質(zhì)量指數(shù)密切相關(guān)，甚至在高血壓不伴心電圖左心室肥厚時，也可以預(yù)測心血管事件的發(fā)生。此項(xiàng)指標(biāo)的進(jìn)一步研究有利于基層單位對高血壓患者心臟損害的評估。

2.1.2 腎臟 腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）降低和尿蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素；eGFR是判斷腎臟功能的簡便、敏感指標(biāo)，eGFR降低與心血管事件存在強(qiáng)相關(guān)性。新指南中將eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）列為靶器官損害的限值。

2.1.3 血管 依據(jù)近年研究，大動脈僵硬度增加、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快、踝臂血壓指數(shù)（ABI）降低可預(yù)測和評估心血管風(fēng)險，新指南中把頸股動脈PWV≥12 m/s、ABI<0.9列為靶器官損害的選擇使用指標(biāo)。

2.2 心血管危險因素

2.2.1 糖代謝異常 我國高血壓在糖尿病人群中患病率約為40%~50%。高血壓發(fā)生糖尿病風(fēng)險也明顯高于非高血壓人群，高血糖是心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險因素。糖尿病合并高血壓患者發(fā)生心血管病的風(fēng)險是未合并高血壓患者的2倍。新指南中，將糖耐量受損和（或）空腹血糖受損列為心血管疾病的危險因素，將糖尿病由相當(dāng)于3個危險因素更改為臨床疾患。強(qiáng)化重視對高血壓患者糖代謝異常和糖尿病的控制。

2.2.2 腹型肥胖 身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)，腹部脂肪聚集越多，血壓水平越高。腹型肥胖致胰島素抵抗、糖代謝紊亂，常構(gòu)成代謝綜合征。超重和肥胖是我國冠心病和缺血性卒中的獨(dú)立危險因素。新指南根據(jù)我國人群情況和國際糖尿病聯(lián)盟公布的“代謝綜合征”有關(guān)腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)將腹型肥胖腰圍標(biāo)準(zhǔn)更改為：男性≥90 cm,女性≥85 cm。

2.2.3 高同型半胱氨酸 國內(nèi)資料顯示，我國高血壓患者75%伴有血同型半胱氨酸增高，即H型高血壓。高同型半胱氨酸可能通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，促使載脂蛋白在血管壁堆積和影響纖溶活性等多方面促使動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。高同型半胱氨酸使高血壓患者腦卒中發(fā)生率顯著增高，可能是我國腦卒中發(fā)病率高于歐美國家的原因之一。新指南把高同型半胱氨酸（>10 μmol/L）列為危險因素。

2.2.4 刪除的危險因素 新指南將2005年版指南心血管危險因素中“缺乏體力活動”，“高敏C反應(yīng)蛋白≥3 mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10 mg/L”兩項(xiàng)刪除。

3 高血壓治療

3.1 治療目標(biāo) 由于全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)和保障體系尚未建成，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平不一，新指南設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與基本2個治療目標(biāo)。2個目標(biāo)主要區(qū)別在于藥物選擇：標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)為選擇經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)有效藥物和劑量，治療的患者應(yīng)同于試驗(yàn)入選的研究對象。最好使用1次/d給藥且持續(xù)24 h的長效藥物?；灸繕?biāo)為盡量選擇有臨床試驗(yàn)證據(jù)的降壓藥物。如無條件，也應(yīng)考慮降壓效應(yīng)明確、潛在不良反應(yīng)少的藥物（包括短、中效藥物），盡量選擇長效藥物。2個目標(biāo)的建議有利于不同地區(qū)、不同條件高血壓人群的高血壓控制。

降壓目標(biāo)在原指南基礎(chǔ)上，提出腦卒中后病情穩(wěn)定的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為<140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；舒張壓<60 mm Hg（單純收縮期高血壓）的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。

3.2 治療策略

3.2.1 非藥物治療 新指南繼續(xù)將生活方式干預(yù)作為高血壓患者的有效基礎(chǔ)治療。腰圍≥90/85 cm（男/女）患者需控制體重，腰圍≥95/90 cm（男/女）者應(yīng)減體重。新指南強(qiáng)調(diào)對中心肥胖者應(yīng)減少腹部脂肪堆積，降低心血管和代謝性疾病風(fēng)險。新指南還強(qiáng)調(diào)吸煙和被動吸煙的危害，對戒煙方面增加一些具體內(nèi)容。在減輕精神壓力，保持心理平衡方面，增加A型性格、社會孤立和缺乏社會支持等內(nèi)容。

3.2.2 藥物治療 新指南中再次明確將血壓降低到目標(biāo)水平可以顯著降低心腦血管疾病風(fēng)險，但在達(dá)標(biāo)后，進(jìn)一步降壓是否獲益，尚不確定。ACORD研究表明，強(qiáng)化降壓（收縮壓降至<120 mm Hg）較常規(guī)降壓（降至<140 mm Hg）并未進(jìn)一步獲益，而不良事件發(fā)生率卻顯著增加。指南建議鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑5大類藥物均可作為初始和維持用藥。但應(yīng)根據(jù)患者危險因素、靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，并增添常用降壓藥物適應(yīng)證表格，內(nèi)容從病征角度考慮不同類藥物的適用情況。上述內(nèi)容一直被部分基層醫(yī)生認(rèn)為是互相矛盾的，前者是面向整體高血壓人群，后者則是針對具體特定高血壓人群以至個體患者。

新指南根據(jù)我國高血壓發(fā)病情況，參考國外指南，列出選擇單藥或者聯(lián)合降壓治療流程圖，并對聯(lián)合治療方案列出不同水平的推薦參考。臨床醫(yī)生采納推薦時，應(yīng)根據(jù)個體情況選擇。同一水平的方案之間存在差別，適應(yīng)證和不良反應(yīng)均需要考慮，如在優(yōu)先推薦中，D-CCB+氫氯噻嗪利尿劑組合可聯(lián)合降壓，但二者的不良反應(yīng)不能互抵。在非常規(guī)推薦中，ACEI+β受體阻滯劑、ARB+β受體阻滯劑2項(xiàng)組合是考慮其降壓作用的重疊，并非不良反應(yīng)，在高血壓合并冠心病、心力衰竭等患者中，此聯(lián)合多常規(guī)應(yīng)用，而ACEI+ARB組合在ONTARGET研究中，與單用ACEI或ARB比較，未增加獲益的同時反而增加了不良反應(yīng)，在沒有新的循證依據(jù)的情況下，常規(guī)不推薦。固定配比復(fù)方制劑通常由不同作用機(jī)制的2種小劑量降壓藥組成，如厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦氫氯噻嗪等，可改善患者的服藥依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢。目前，我國上市的固定配比復(fù)方制劑主要有ARB或ACEI+氫氯噻嗪、ARB+CCB、CCB+β受體阻滯劑等，我國傳統(tǒng)復(fù)方制劑（如復(fù)方降壓片、降壓0號等）在基層醫(yī)療單位和患者自購藥中仍占相當(dāng)比例，其降低血壓有效，但其獲益情況需待循證研究明確，對其組分的合理性仍存爭議。

3.3 相關(guān)危險因素處理 新指南在調(diào)脂、抗血小板聚集治療和血糖控制基礎(chǔ)上，增加高血壓并發(fā)心房顫動的抗凝治療。房顫是腦卒中的危險因素，2010年歐洲房顫治療指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)抗凝治療。新指南強(qiáng)調(diào)所有高血壓并發(fā)房顫患者都應(yīng)進(jìn)行血栓栓塞危險評估，并按照現(xiàn)行相關(guān)指南抗凝，低危患者最好也用華法林，也可給予阿司匹林。新指南強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)多種危險因素，并指出對葉酸缺乏人群，補(bǔ)充葉酸也是綜合干預(yù)措施之一，目的在于降低高血壓患者發(fā)生腦卒中的危險性。

3.4 高血壓治療隨診及記錄 臨床醫(yī)生經(jīng)常對高血壓患者的危險分層和級別變更有疑惑，新指南中明確：對以往已診斷為高血壓的患者，無法確定其以往情況者，應(yīng)根據(jù)目前實(shí)際情況進(jìn)行危險分層，應(yīng)每年對危險分層分級管理的患者進(jìn)行評估。伴心、腦、腎疾病及糖尿病而歸為高危或很高危者，危險分層與管理級別長期不變；伴靶器官損害分為高危者，一般不變；依據(jù)血壓水平和（或）1~2個可變危險因素歸為中?；蛏贁?shù)高危者，在管理1年后視實(shí)際情況調(diào)整管理級別。

4 特殊人群的高血壓處理

4.1 老年高血壓 根據(jù)我國人口年齡結(jié)構(gòu)，老年高血壓診斷更改為年齡≥65歲。并增加了老年高血壓臨床特點(diǎn)內(nèi)容：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多、合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多、血壓晝夜節(jié)律異常多見、“白大衣高血壓”增多、假性高血壓增多。上述特點(diǎn)使老年高血壓的診治面臨一些困難，也對其預(yù)后產(chǎn)生不利影響。如假性高血壓通常被臨床醫(yī)生所忽視，而盲目降壓是老年人低血壓的常見原因之一，對于合并心腦血管疾病者，低灌注會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在治療中，新指南強(qiáng)調(diào)收縮壓應(yīng)逐步達(dá)標(biāo)，避免過度降壓、過快降壓。對合并雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓應(yīng)慎重。老年舒張壓<60 mm Hg者，若收縮壓<150 mm Hg，可不用藥物治療，若收縮壓150~179 mm Hg，應(yīng)謹(jǐn)慎小劑量降壓藥物治療，若收縮壓≥180 mm Hg，應(yīng)小劑量降壓藥治療。

4.2 兒童與青少年高血壓 新指南增加了兒童與青少年高血壓內(nèi)容，據(jù)近10年部分省市調(diào)查結(jié)果，學(xué)齡前兒童高血壓患病率為2%~4%，學(xué)齡兒童為4%~9%，43%的兒童高血壓20年后發(fā)展為成人高血壓，50%以上兒童高血壓伴有肥胖，這與兒童不合理飲食習(xí)慣、不良的營養(yǎng)狀況及缺少運(yùn)動等有關(guān)。兒童和青少年高血壓應(yīng)引起充分重視。

4.3 妊娠高血壓 5%~10%的孕婦在妊娠期間合并高血壓，其中70%與妊娠有關(guān)，其發(fā)病率上升，考慮與精神壓力、營養(yǎng)攝入不均衡及高齡孕婦增多有關(guān)。非藥物措施是治療妊娠高血壓安全、有效的方法，應(yīng)作為基礎(chǔ)治療。所有降壓藥物對胎兒的安全性均缺乏嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，因此，藥物的選擇和應(yīng)用受到限制。妊娠期間降壓用藥不宜過于積極，治療主要目的是保證母子安全和妊娠順利進(jìn)行。在非藥物治療措施之后，若血壓≥150/100 mm Hg，應(yīng)開始藥物治療，將血壓控制在130~140/80~90 mm Hg。

4.4 高血壓伴腦卒中 病情穩(wěn)定的腦卒中患者的降壓治療對中國腦血管病患者二級預(yù)防有效。包括7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評估表明抗高血壓藥物治療使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少。對于病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓目標(biāo)一般為<140/90 mm Hg，常用5種藥物均可選用，利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些。對老年患者、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重體位低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。指南對急性腦卒中的血壓處理僅提出參考建議。確切方案尚有待于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。4.5 高血壓伴冠心病 新指南明確嚴(yán)重冠脈病變冠心病或年齡大于65歲的患者，舒張壓應(yīng)盡量維持在60 mm Hg以上。對高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死的患者降壓藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)行分述。

4.6 高血壓合并糖尿病 鑒于近期循證醫(yī)學(xué)資料顯示，收縮壓降至<120 mm Hg，較之常規(guī)降壓至<140 mm Hg，患者并未進(jìn)一步獲益，而不良事件反而顯著增加，提示降壓治療宜適度，新指南中一般糖尿病患者降壓目標(biāo)為<130/80 mm Hg，老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者的血壓目標(biāo)為<140/90 mm Hg，刪去原指南中“如尿蛋白排泄量達(dá)到1 g/24 h，血壓控制則應(yīng)低于125/75 mm Hg”的內(nèi)容。同時刪除“腎臟疾病應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，當(dāng)尿蛋白>1 g/d時，血壓目標(biāo)應(yīng)<125/75 mm Hg”的內(nèi)容。降壓治療的目的是通過降低血壓，有效預(yù)防腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥，降壓目標(biāo)始終是關(guān)注和爭論的焦點(diǎn)。

4.7 圍手術(shù)期高血壓 新指南增加了圍手術(shù)期高血壓內(nèi)容。圍手術(shù)期高血壓是指手術(shù)住院期間（手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后，一般3~4 d）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動脈超過基線20%以上）。降壓目標(biāo)取決于手術(shù)前患者的血壓情況，若血壓≥180/110 mm Hg應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊。術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑可以有效減少血壓波動、心肌缺血和術(shù)后房顫發(fā)生，降低非心臟手術(shù)的死亡率。術(shù)中血壓驟升應(yīng)注意處理各種可能原因。

5 繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5%~10%，常見病因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合征。繼發(fā)性高血壓發(fā)生心血管病、腦卒中、腎功能不全的危險性更高。臨床實(shí)踐中，確診繼發(fā)性高血壓遠(yuǎn)低于其發(fā)病率。導(dǎo)致延誤診斷，錯失治療以致治愈的機(jī)會。因此繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷是高血壓診治的重要方面。

原發(fā)性醛固酮增多癥在文獻(xiàn)報(bào)道中占難治性高血壓的近20%，僅部分患者有低血鉀，因此以低血鉀作為診斷的必備條件，顯著低估了其患病率。指南建議對早發(fā)高血壓、難治性高血壓、伴有持續(xù)性或利尿劑引起低血鉀（<3.5 mmol/L）等高血壓和有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史的高血壓患者進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩選。建議做血漿醛固酮與腎素活性測定、計(jì)算比值（ARR）進(jìn)行初步篩選，陽性者進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中高血壓發(fā)生率為50%~80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。這可能是部分高血壓或難治性高血壓的病因。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療措施主要是在減輕體重和改良生活方式的基礎(chǔ)上，采取其他相應(yīng)治療。

新指南還增加嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、腎動脈狹窄、主動脈縮窄及藥物性高血壓等繼發(fā)性高血壓的診治內(nèi)容。

6 其他

新指南對高血壓防治對策和策略方面強(qiáng)調(diào)應(yīng)將高血壓預(yù)防治療納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策中，在資源分配、服務(wù)體系、人事制度上為其提供支持。高血壓一旦發(fā)生，就需終生管理。社區(qū)高血壓防治要采取面對全體人群、高血壓易患人群和高血壓患者的綜合防治策略，一級預(yù)防、二級預(yù)防與三級預(yù)防相結(jié)合的綜合一體的干預(yù)措施。

在高血壓社區(qū)規(guī)范化管理中，新指南明確了社區(qū)高血壓分級管理的內(nèi)容，社區(qū)高血壓防治操作流程，基層高血壓患者分級管理流程和社區(qū)防治主要效果評估指標(biāo)。