劉 鵬 孫 波 李瓦里 劉世瓏

S-ROM組配式股骨近端假體治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

劉 鵬 孫 波 李瓦里 劉世瓏

髖假體 髖骨折 關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖 老年人,80以上

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年多發(fā)的髖部骨折，早期治療能夠大幅度減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]，提高存活率。手術(shù)方法多以復(fù)位固定為主，但對(duì)于一些復(fù)雜骨折，內(nèi)固定手術(shù)仍然難以達(dá)到良好固定、早期活動(dòng)的目的。筆者在2007年2月—2009年7月，用S-ROM股骨近端組配假體治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折共19例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男11例，女8例，年齡80～92歲，平均84.5歲，均為自己摔傷，受傷距手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均4.5 d。骨折分型按Evans分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，全部為Ⅰ型，其中，合并腦梗死患側(cè)肢體活動(dòng)不利者男7例，女5例。

1.2儀器與試劑 S-ROM股骨近端假體購(gòu)自Depuy強(qiáng)生（中國(guó)）醫(yī)療器械有限公司，環(huán)扎系統(tǒng)購(gòu)自美國(guó)Kinmaed公司，低分子肝素鈣購(gòu)自天津紅日藥業(yè)股份有限公司。

1.3方法 術(shù)前所有患者均行常規(guī)骨盆正位，患髖側(cè)位（包括股骨中上段）三維CT重建及雙下肢動(dòng)靜脈彩超，以明確骨折及血管情況，以X線片模板測(cè)量決定假體尺寸的選擇，S-ROM模板測(cè)量從股骨遠(yuǎn)端開始，術(shù)前12 h，低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療。

患者采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，后側(cè)入路，至髖關(guān)節(jié)，充分暴露骨折端，將股骨骨折近段的股骨頭頸一并取出，盡量保留大小轉(zhuǎn)子以及游離的大骨折塊。遠(yuǎn)端骨折暴露滿意后，開始擴(kuò)髓先行股骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，先由8 mm開始直至觸及皮質(zhì)達(dá)到穩(wěn)定，當(dāng)最后的遠(yuǎn)端擴(kuò)髓鉆的參考線與大轉(zhuǎn)子近端對(duì)應(yīng)時(shí)，即為合適的遠(yuǎn)端擴(kuò)髓深度[3]。將套袖試模完全放置在已選擇的位置，將試模置入器手柄退出，檢查袖套核實(shí)后，將股骨干假體試模與股骨頸試模裝在一起，插入套袖試模后放入設(shè)定的位置，股骨頸假體與股骨干位置確定滿意后做髖的內(nèi)外旋伸曲活動(dòng)，穩(wěn)定后撤出試模，植入假體，先將套袖假體經(jīng)插入器打入股骨髓腔，再用假體置入器將股骨干假體，穿過套袖打入髓腔內(nèi)，最后將合適的股骨頭假體安裝在股骨頸假體上，假體安裝完畢后，將已分離的股骨小轉(zhuǎn)子或大轉(zhuǎn)子經(jīng)過修整，復(fù)位，貼覆于假體周圍相對(duì)應(yīng)的位置上，用1～2道捆綁帶將其捆綁牢靠，沖洗，復(fù)位，放置負(fù)壓引流管，逐漸縫合，關(guān)閉傷口。

1.4術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后患側(cè)下肢以防旋鞋中立位固定，24～48 h后視引流情況拔出引流管，術(shù)后6 h予以低分子肝素鈣6 000 IU抗凝皮下注射。術(shù)后第2天可適當(dāng)予以髖膝踝活動(dòng)，并加強(qiáng)股四頭肌的力量訓(xùn)練。19例患者全部隨訪，時(shí)間為6～24個(gè)月。

2 結(jié)果

19例患者住院7～23 d,平均（12±6）d，手術(shù)時(shí)間75～120 min，術(shù)中平均出血量600 mL。2例術(shù)后6～12個(gè)月因死亡失訪，其余17例經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)假體位置及骨長(zhǎng)入良好，無下沉、松動(dòng)及假體周圍骨折等情況，患髖功能較術(shù)前恢復(fù)滿意，無負(fù)重疼。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估[4]：2例90分以上，14例80～90分，3例患者在60～65分。16例患者傷后恢復(fù)屬優(yōu)秀或良好，3例較差的患者因傷前伴有較重的腦梗死后遺癥致患肢活動(dòng)不利。

作者單位：300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

3 討論

S-ROM股骨遠(yuǎn)端組配型假體的設(shè)計(jì)基本原理是使假體與患者股骨髓腔精確緊密的壓配獲得穩(wěn)定[5]。近端的頸領(lǐng)可以正放或者反放，其涂層為ZTT及ZT HA材料，能獲得近端的早期穩(wěn)定，也便于后期骨長(zhǎng)入而達(dá)到遠(yuǎn)期的生物固定的目的。同時(shí)遠(yuǎn)端的柄設(shè)計(jì)成多槽狀，直徑8～13 mm，減少股骨遠(yuǎn)端術(shù)后疼痛的可能以及通過大直徑柄達(dá)到遠(yuǎn)端固定的目的。同時(shí)由于該關(guān)節(jié)為組配式，可以在手術(shù)過程中調(diào)整偏心距，縮短手術(shù)時(shí)間并更加適合有差異的個(gè)體。

本組中患者年齡較高，均在80歲以上,而此類患者骨質(zhì)疏松一般較為嚴(yán)重，固定效果不滿意；患者預(yù)期壽命不長(zhǎng)，如實(shí)施關(guān)節(jié)置換，既可以達(dá)到初期穩(wěn)定，早期離床的目的，又可以減少遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)松動(dòng)、下沉等情況造成再翻修的可能性。本術(shù)式還存在以下問題：首先，因有擴(kuò)髓，暴露骨折、復(fù)位及捆綁等操作，患者整體損傷較大；其次，假體的頭頸及袖套采用組配設(shè)計(jì)，即便安裝緊密，也會(huì)有金屬間摩擦產(chǎn)生微小金屬屑的可能。因此，遠(yuǎn)期出現(xiàn)骨溶解致關(guān)節(jié)松動(dòng)等可能性亦很難避免[6]。本組患者雖尚未見此情況，但遠(yuǎn)期變化還有待進(jìn)一步觀察。

[1] Jarvinen T,Sievanen H,Khan K,et al.Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls[J].Br Med J，2008,336（7636）:124-126.

[2] Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg(Br),1949,31（2）:190-203.

[3] Spitzer AI.The S-ROM cementless femoral stem:history and litera?ture review[J].Orthopedics，2005,28(9)：1117-1124.

[4] Shebubakar L,Hutagalung E,Sapardan S,et al.Effects of older age and multiple comorbidities on functional outcome after partial hip replacement surgery for hip fractures[J].Acta Med Indones，2009,41(4):195-199.

[5] Adamany DC,Politi JR,Hauser WH.S-ROM hip prosthesis:10 to 14-year results[J].Orthopedics,2008,31(3):220.

[6] Kido K,Fujioka M,Takahashi K,et al.Short-term results of the S-ROM-A femoral prosthesis operative strategies for Asian pa?tients with osteoarthritis[J].J Arthroplasty，2009,24(8):1193-1199.

（2010-02-08收稿 2010-06-08修回）

（本文編輯 陸榮展）