王加林,王 猛,楊文娟,吳德平,周 瑋

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)合并糖尿病臨床上常見,兩者可相互影響。甲亢時(shí)甲狀腺激素分泌過多,可加重糖尿病病情、甚至誘發(fā)酮癥酸中毒[1]。因此,盡快治愈甲亢非常重要。目前甲亢主要的治療手段有抗甲狀腺藥物(ATD)、手術(shù)及131I治療。由于ATD治療復(fù)發(fā)率高,手術(shù)治療有一定的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥,而131I治療簡(jiǎn)便安全、療效好,已被認(rèn)為是治療成人甲亢的首選方法[2]。我科從2000年1月至2009年6月使用131I治療甲亢合并2型糖尿病(T2DM)患者101例,取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 確診為甲亢合并T2DM患者197例,隨機(jī)分為131I治療組(101例)和甲巰咪唑(MMI)對(duì)照組(96例),兩組的年齡、性別、病情及病程等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 儀器和試劑 甲狀腺顯像儀和甲狀腺攝碘率測(cè)定儀均為安徽科大中佳公司生產(chǎn)。131I口服液由中國(guó)原子能科學(xué)院核素研究所提供。甲硫咪唑由北京燕京制藥有限公司提供。

1.3 治療方法 兩組患者均住院治療,均酌情使用降糖藥或胰島素。131I治療組口服降糖藥(磺脲類、雙胍類、α糖苷酶抑制劑)治療93例,使用胰島素制劑8例[3]。對(duì)照組口服降糖藥90例,使用胰島素制劑6例。在此基礎(chǔ)上,治療組采用131I治療,對(duì)照組采用MMI治療。

1.3.1 治療組 在131I治療前停服甲巰咪唑 2周。131I治療劑量(MBq)=[甲狀腺重量(g)×預(yù)計(jì)給予的每克甲狀腺組織的實(shí)際吸131I的劑量]/甲狀腺最高吸碘率(%)[4],根據(jù)甲狀腺彩超、甲狀腺顯像得出的甲狀腺大小、甲狀腺攝碘率、病程長(zhǎng)短、彌漫性或是結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫進(jìn)行綜合分析,計(jì)算出個(gè)體化劑量。本組131I的給藥量92.5 ～499.5 MBq(2.5 ～13.5 mCi,1 mCi=37 MBq),平均214.6 MBq(5.8 mCi)。

1.3.2 對(duì)照組 初始給予MMI 15 ～30 mg/d,分2～3次口服,待甲狀腺功能正常2 ～3個(gè)月后逐漸減量,維持量為2.5 ～10 mg/d,療程1 ～1.5年。

1.4 檢測(cè)項(xiàng)目 兩組分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月檢查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能[游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)]、甲狀腺彩超、甲狀腺攝碘率、甲狀腺顯像、心電圖、空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.5 甲亢療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]痊愈:甲亢癥狀、體征消失,血清FT3、FT4正常;好轉(zhuǎn):甲亢癥狀、體征改善,血清FT3、FT4水平明顯降低;無效:癥狀、體征無改善,血清FT3、FT4無降低;復(fù)發(fā):治療痊愈后再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征,血清FT3、FT4水平復(fù)升。甲狀腺功能減退癥(甲減,治療后1年內(nèi)出現(xiàn)的甲減為早發(fā)甲減,治療 1 年后出現(xiàn)的甲減為晚發(fā)甲減):131I和MMI治療后出現(xiàn)甲減的癥狀和體征,血清FT3、FT4低于正常,TSH升高,甲狀腺素片替代治療后甲減癥狀緩解。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件處理,統(tǒng)計(jì)分析治療前及治療1年后的臨床資料,定性資料采用卡方檢驗(yàn)(χ2),定量資料同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),不同組治療后比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 治療1年后,治療組總有效率(痊愈率+好轉(zhuǎn)率)為88.12%(89/101),明顯優(yōu)于對(duì)照組的75.00%(72/96),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療后甲減發(fā)生率和甲亢復(fù)發(fā)率比較治療1年后,治療組的甲減發(fā)生率9.90%(10/101)高于對(duì)照組2.08%(2/96),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);對(duì)照組的甲亢復(fù)發(fā)率20.83%(20/96)明顯高于治療組2.97%(3/101),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 兩組降糖藥應(yīng)用及血糖控制情況比較 治療組和對(duì)照組治療1年后,分別有4 例和2例由胰島素治療改為口服降糖藥治療;治療組治療1年后,其FT3、FT4、2hPG及HbA1c水平與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

3 討 論

甲亢和T2DM發(fā)病與遺傳等因素有關(guān),有著共同的遺傳免疫學(xué)基礎(chǔ),兩者合并發(fā)生并非少見[6-7]。甲亢引起的食欲亢進(jìn)使得降糖治療而要進(jìn)行的飲食控制難以落實(shí),而患者的高甲狀腺激素血癥引發(fā)的應(yīng)激和胰島素抵抗還會(huì)導(dǎo)致藥物降糖效果變差。另外,2型糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖利用減少,機(jī)體產(chǎn)生能量障礙,使甲亢的消耗癥狀更趨明顯。兩病合并存在時(shí),病情更為復(fù)雜,故盡早治愈甲亢,將有利于患者病情的控制。

131I系目前治療甲亢的主要方法,因其便捷、療效好而在臨床上應(yīng)用,有越來越多的趨勢(shì)。131I治療甲亢是利用甲狀腺具有高度的攝取131I的能力和131I發(fā)出β 射線引起的生物學(xué)效應(yīng),使甲狀腺腺泡上皮破壞、萎縮,減少甲狀腺激素的合成和分泌,達(dá)到治療甲亢的目的。甲巰咪唑則通過抑制甲狀腺的碘的氧化和有機(jī)化,從而使甲狀腺激素的合成減少,但停藥后極易引起甲亢復(fù)發(fā),其復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[8]。

本研究顯示,131I治療后甲亢的治愈、好轉(zhuǎn)率均明顯高于對(duì)照組,而復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組,未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),且131I治療后患者的甲狀腺功能多在3個(gè)月至6個(gè)月恢復(fù)正常,遠(yuǎn)早于對(duì)照組。甲狀腺功能恢復(fù)較快,口服降糖藥和胰島素制劑用量均隨之減少,患者的血糖更易于控制和穩(wěn)定。一般認(rèn)為,甲亢患者131I治療后易于發(fā)生甲減,國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者將甲減作為131I治療甲亢的并發(fā)癥,而Kita等[9]則視131I治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常和甲減均為甲亢治愈,說明即使出現(xiàn)甲減亦非壞事。本研究表明,131I治療組的甲減發(fā)生率明顯高于甲巰咪唑?qū)φ战M(P＜0.01),與此前的研究結(jié)果類似。甲亢131I治療后引起的甲減可分為早發(fā)甲減和晚發(fā)甲減,晚發(fā)甲減的發(fā)生主要系自身免疫反應(yīng)和甲亢的自然病程轉(zhuǎn)歸,而與治療劑量無關(guān)[8]。而早發(fā)甲減的發(fā)生則與131I治療劑量及個(gè)體對(duì)射線的敏感性密切相關(guān),適當(dāng)減少131I給藥劑量有可能減少這部分甲減的發(fā)生率。本組出現(xiàn)的甲減患者,及時(shí)發(fā)現(xiàn)后均經(jīng)甲狀腺素片或左旋甲狀腺素替代治療而使甲狀腺功能恢復(fù)正常,沒有給患者帶來不良后果。再者,與131I治療使甲亢較快痊愈給患者帶來的獲益相比,少量甲減的發(fā)生不影響甲亢特別是合并T2DM的甲亢患者對(duì)131I治療的選擇。

表2 兩組治療前后FT3、FT4、FPG及HbA 1c水平之比較±s)

表2 兩組治療前后FT3、FT4、FPG及HbA 1c水平之比較±s)

注:同組間治療前后比較, *P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P＜0.05

組別 n 治時(shí)療間(p F gT/m 3 l)(n F gT/d 4 l)(mm FP o G l/L)(m 2 mh oP lG/L)H(b%A) 1 c治療組 101 治治療療前后14 4..8 9±±2 3..8 5*△4 1..2 3±±0 0..5 8*△8 6..9 7±±2 2..4 1*13 8..4 5±±3 3..5 0*△9 6..8 2±±3 2..4 2*△對(duì)照組 96 治治療療前后15 7..3 3±±3 3..2 8*3 2..7 0±±0 0..7 6*8 6..3 9±±2 1..2 8*1 12 0..9 1±±3 2..1 8*9 7..5 3±±3 2..2 8*

總之,臨床上遇到甲亢合并T2DM的患者,宜盡早使用131I治療,使甲亢盡快痊愈,從而有利于患者血糖的控制和穩(wěn)定。

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