張海燕 范國峰

急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是急性心力衰竭繼發(fā)的一種臨床急重癥，院內(nèi)病死率達(dá)12%，1年病死率達(dá)40%［1］。盡管部分ACPE患者對常規(guī)藥物治療有很好的反應(yīng)，并不需要呼吸支持，但無創(chuàng)通氣(NIV)治療重癥ACPE能較單純藥物治療能更快、更有效地緩解肺水腫癥狀、改善氧合、緩解呼吸肌疲勞、改善心肌供血、降低氣管插管率、減少有創(chuàng)通氣并發(fā)癥的發(fā)生，如咽喉氣管損傷、心律不齊、低血壓、胃內(nèi)容物吸入、鼻竇炎、肺炎、不能進(jìn)食和口頭交流等［1］。目前臨床應(yīng)用NIV治療ACPE有持續(xù)正壓通氣(CPAP)和雙水平正壓通氣(BiPAP)。我院ACPE老年患者87例分別采用CPAP、BiPAP及常規(guī)給氧治療，比較兩種NIV模式治療老年ACPE患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2009年1月南京安寧醫(yī)院與南京大學(xué)醫(yī)院附屬鼓樓醫(yī)院ACPE患者87例，均符合ASAⅢ～Ⅳ級，均并發(fā)急性呼吸衰竭合并酸中毒，動脈血pH值＜7.35。隨機(jī)分成3組:CPAP組30例、BiPAP組30例、常規(guī)給氧組(對照組)27例。3組患者年齡、治療生理參數(shù)、動脈血?dú)饨Y(jié)果等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床資料比較±s

表1 3組患者臨床資料比較±s

項(xiàng)目 CPAP組(n=30)BiPAP組(n=30)對照組(n=27)年齡(歲)72±6 70±5 73±5性別(男/女，例) 16/14 18/12 14/13心率(次/min) 118±18 121±16 117±21呼吸頻率(次/min) 38±9 40±10 37±5 MBP(mm Hg) 102±10 98±12 100±12 pH值 7.33±0.02 7.32±0.03 7.34±0.02動脈血氧分壓(mm Hg) 56±8 56±5 59±7二氧化碳分壓(mm Hg) 53±7 50±7 50±8動脈血氧飽和度(%)88±4 87±5 88±4

1.2 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)藥物治療，如利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、血管擴(kuò)張劑等。NIV前均給與面罩吸氧，吸入氧濃度(FiO2)50%，記錄患者的生理參數(shù)、動脈血?dú)?。CPAP和BiPAP組均采用美國偉康公司BiPAP vision呼吸機(jī)S/T模式，CPAP組持續(xù)氣道正壓為10 cm H2O，BiPAP組吸氣壓力12～24 cm H2O，呼氣壓力2～10 cm H2O。初期治療目標(biāo)維持 SpO2＞90%。治療60 min后，如患者符合以下標(biāo)準(zhǔn):呼吸窘迫明顯減輕，血氧飽和度SpO2≥95%，呼吸頻率＜25次/min，可予撤機(jī)。而患者出現(xiàn)以下情況之一:Glasgow昏迷等級≤13，持續(xù)呼吸窘迫，治療后動脈氧分壓＜60 mm Hg或SpO2＜90%，立即氣管插管機(jī)械通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組患者治療2 h后心率、呼吸頻率、平均動脈壓(MBP)、動脈血?dú)獾淖兓?住院期間的病死率、氣管插管率、住院時間。

2 結(jié)果

2.1 3組治療各項(xiàng)指標(biāo)變化 CPAP組、BiPAP組與對照組比較，治療2 h后pH值、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、SpO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。2組NIV患者2 h后生理參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組NIV氣管插管率相似，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但住院期間病死率和住院時間方面，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組治療后臨床資料比較±s

表2 3組治療后臨床資料比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 CPAP組(n=30)BiPAP組(n=30)對照組(n=27)心率(次/min)92±16 89±10 111±8呼吸頻率(次/min) 22±9 19±5 31±6 MBP(mm Hg) 82±10 78±6 96±8 pH值 7.38±0.04* 7.40±0.05* 7.35±0.02動脈血氧分壓(mm Hg) 86±7* 92±5* 76±9動脈血二氧化碳分壓(mm Hg) 44±6* 40±3* 48±6 SpO2(%) 92±6 94±4 90±4氣管插管率(%) 13.3* 13.3* 37.0住院病死率(%) 13.3 13.3 18.5住院時間(d)16±6 18±4 16±7

2.2 不良反應(yīng) BiPAP組中8例、CPAP組中5例出現(xiàn)輕度的胃腸脹氣，未做特殊處理，撤機(jī)后自動緩解。

3 討論

ACPE是急診和內(nèi)科常見的危重癥，其病理特征是肺毛細(xì)血管壁和肺泡通透性增加，血管內(nèi)液體外滲造成肺泡肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，使氧彌散障礙而出現(xiàn)低氧血癥。糾正低氧血癥是治療的關(guān)鍵。NIV能迅速改善氣體交換，糾正低氧血癥，降低呼吸功，還能降低部分ACPE患者住院病死率、有利脫機(jī)、縮短住院時間、降低費(fèi)用、提高患者舒適感等，與有創(chuàng)通氣相比具有操作簡便、并發(fā)癥少、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。因此，國內(nèi)外心力衰竭診治指南均將NIV做為重癥ACPE可選的治療方法之一［1，2］。

CPAP治療ACPE的益處可能是增加功能殘氣量，減少肺不張和肺內(nèi)右向左分流，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，并減輕二尖瓣返流。BiPAP的益處與CPAP相同，理論上應(yīng)該能夠進(jìn)一步減輕呼吸肌負(fù)荷，比CPAP更快、更有效的緩解呼吸窘迫。目前已有11項(xiàng)RCT研究直接比較CPAP和BiPAP治療ACPE的臨床獲益，試驗(yàn)中CPAP平均壓為7.5～11 cm H2O，BiPAP為12/4～25/5 cm H2O，治療時間 102 min ～8 h［3，4］。首個試驗(yàn)報(bào)道，BiPAP 較 CPAP 能更快地降低動脈血二氧化碳分壓，但心肌梗死發(fā)生率較高(71%vs 31%，P=0.05)，插管率相似(7%vs 8%)［5］。隨后進(jìn)行的10個RCT研究中，BiPAP較CPAP未有額外的益處，兩者均同樣程度地改善患者的生命體征和氣體交換，插管率和病死率也無差異。

本研究中入選的均為老年患者，結(jié)果同樣表明NIV治療ACEP的有效性和患者良好的耐受性。CPAP組和BiPAP組在pH值、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓 、SpO2、心率、呼吸頻率、平均動脈壓等方面均較治療前顯著改善，且2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但優(yōu)于對照組(P＜0.05)。在降低氣管插管率上，BiPAP組與CPAP組也明顯優(yōu)于對照組(P＞0.05)，但3組患者在住院期間病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療中并未出現(xiàn)導(dǎo)致NIV治療停止的嚴(yán)重不良反應(yīng)，未出現(xiàn)急性心肌梗死。

1 Markku SN，Michael B，Martin RC，et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatmentof acute heart failure:The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.European Heart Journal，2005，26:384-416.

2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35:1076-1095.

3 張海燕，范國峰.無創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫的隨機(jī)對照試驗(yàn).心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31:226-229.

4 李秀云，曹義紅，徐雪梅，等.無創(chuàng)正壓通氣輔助治療急性心源性肺水腫27例臨床護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2009，15:51-52.

5 Lin M，Yang YF，Chiang HT，etal.Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema.Short-term results and long-term follow-up.Chest，1995，107:1379-1386.