馮 旭 鄭寶石 謝曉勇 何 巍 吳熙明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

隨著人們對(duì)生物瓣的認(rèn)識(shí)提高，越來(lái)越多的瓣膜病患者接受生物瓣置換。目前臨床上廣泛使用的為第二代有支架生物瓣，二尖瓣生物瓣置換時(shí)，生物瓣瓣腳可能造成下瓣困難及左室后壁損傷，我們采用改良間斷縫合方法行二尖瓣生物瓣置換，操作簡(jiǎn)單，下瓣容易?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 62例二尖瓣瓣膜疾病患者中，男35例、女27例，年齡21～76(52.3±4.6)歲;體重35～72 kg(46.5± 7.5)kg;風(fēng)濕性心臟瓣膜病51例，心內(nèi)膜炎8例，退行性病變3例;超聲心動(dòng)圖示二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全37例，單純二尖瓣狹窄15例，單純二尖瓣關(guān)閉不全10例;合并三尖瓣關(guān)閉不全者39例，伴有左房血栓9例;X線胸片示心胸比率0.50～0.90(0.63±0.10);術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)30例。23例采用傳統(tǒng)間斷縫合法為對(duì)照組，39例采用改良間斷縫合法為治療組。兩組與手術(shù)相關(guān)資料:對(duì)照組年齡(52.5±4.3)歲，體重(47.2±8.3)kg，心胸比(0.64±0.36)，合并三尖瓣關(guān)閉不全14例，伴有左房血栓3例;治療組年齡(52.2±3.9)歲，體重(46.2±7.6)kg，心胸比(0.65±0.32)，合并三尖瓣關(guān)閉不全25例，伴有左房血栓6例。以上兩組各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉、體外循環(huán)及手術(shù)方法 兩組病例均采用氣管插管吸入靜脈復(fù)合麻醉，橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈有創(chuàng)測(cè)壓。中度血液稀釋，以膠體為主預(yù)充液。取胸部正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，全身肝素化(3 mg/kg)。采用德國(guó)STOCKERT ST型人工心肺機(jī)非搏動(dòng)灌注，科維一次性體外循環(huán)管道，進(jìn)口膜式氧合器(成人型)。主動(dòng)脈根部順灌改良thoma's心臟停搏液，采用中低溫心臟停跳體外循環(huán)。經(jīng)右房－房間隔切口，伴有左房血栓者先行血栓清除，生理鹽水反復(fù)沖洗;切除病變的瓣葉及瓣下組織，測(cè)瓣選用相應(yīng)型號(hào)的生物瓣;改良間斷縫合或傳統(tǒng)間斷方法縫合生物瓣;伴有三尖瓣關(guān)閉不全者行三尖瓣kay's或DeVega成形。傳統(tǒng)間斷縫合法23例，其中Carpentier-Edwards Perimount瓣9個(gè)，國(guó)產(chǎn)佰仁思生物瓣14個(gè);27號(hào)瓣膜12個(gè)，25號(hào)瓣膜11個(gè);同時(shí)行左房血栓清除3例，三尖瓣成形14例。改良間斷縫合法39例，其中Carpentier-Edwards Perimount瓣13個(gè)，國(guó)產(chǎn)佰仁思生物瓣26個(gè);27號(hào)瓣膜28個(gè)，25號(hào)瓣膜11個(gè);同時(shí)行左房清除6例，三尖瓣成形25例。

1.3 改良間斷縫合法 具體操作方法是:①?gòu)陌戥h(huán)的約9點(diǎn)位置開(kāi)始間斷縫合，連續(xù)縫合6針，直到3點(diǎn)位置，這6針縫線暫時(shí)不上瓣，見(jiàn)圖1。②繼續(xù)間斷縫合6針并生物瓣膜上瓣，總共12針，如果保留后瓣則用折疊方法縫合后瓣環(huán)，上瓣時(shí)設(shè)計(jì)好生物瓣瓣環(huán)上的藍(lán)線標(biāo)志在左室后壁，見(jiàn)圖2。③提起未上瓣的縫線，進(jìn)一步暴露二尖瓣瓣環(huán)，下瓣，下瓣后打結(jié)已上瓣的縫線。④將未上瓣的9點(diǎn)至3點(diǎn)位置的6針縫線上瓣，打結(jié)，見(jiàn)圖3。

圖1

圖2

圖3

2 結(jié)果

2.1 體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 傳統(tǒng)間斷縫合法體外循環(huán)時(shí)間(56.5±14.6)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(30.5±6.3)min;改良間斷縫合法體外循環(huán)時(shí)間(59.3±15.5)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(33.0±6.4)min。接兩者的體外循環(huán)時(shí)間(t=0.701 8，P=0.485 5)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(t=1.494 3，P=0.140 3)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 臨床效果及隨訪 兩組病例術(shù)后1周復(fù)查超聲心動(dòng)圖，無(wú)瓣周漏，均術(shù)后恢復(fù)順利，病愈出院。隨訪46例，隨訪時(shí)間3個(gè)月～6年，無(wú)瓣周漏，短期無(wú)死亡病例，隨訪病例心功能均恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高;無(wú)1例患者發(fā)生出血和栓塞，無(wú)再次瓣膜手術(shù)。

3 討論

生物瓣膜置換是治療心臟瓣膜疾病的有效手段。在上世紀(jì)90年代，生物瓣因諸多問(wèn)題在我國(guó)進(jìn)入低谷期。但隨著近年來(lái)異種生物瓣膜的制備、保存技術(shù)以及防鈣化措施的全面改進(jìn)和完善，尤其是第二代牛心包生物瓣的良好表現(xiàn)，人工生物瓣膜的臨床應(yīng)用和研究再次受到人們的關(guān)注［1］。生物瓣因模擬天然瓣膜力學(xué)特性，血液通過(guò)瓣口為中心流，由于沒(méi)有阻塞體，血流動(dòng)力學(xué)性能優(yōu)于機(jī)械瓣，且不會(huì)對(duì)血液有形成分產(chǎn)生破壞［2］;制作瓣膜的材料為生物材料，血液相容性好，不易產(chǎn)生凝血、溶血等問(wèn)題，大部分病人無(wú)需終身抗凝，避免了抗凝相關(guān)并發(fā)癥，生活質(zhì)量高，而且還具有抗感染力強(qiáng)、術(shù)后不易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎［3］等優(yōu)越性，越來(lái)越多的瓣膜病病人接受了生物瓣，目前在世界范圍內(nèi)所有心瓣膜置換術(shù)中，生物瓣膜占55%［3］。第二代有支架生物瓣膜經(jīng)增加抗鈣化等處理，使用壽命進(jìn)一步延長(zhǎng)。多數(shù)作者認(rèn)為，目前臨床應(yīng)用的第二代有支架生物瓣膜植入人體15年后，在免于瓣膜結(jié)構(gòu)性失功、免于瓣膜相關(guān)病態(tài)事件發(fā)生率、死亡率和再手術(shù)率等方面均有杰出表現(xiàn)，對(duì)于年齡大于65歲的接受瓣膜置換者而言是較理想的選擇;對(duì)于不適于抗凝治療的病人，以及應(yīng)用于瓣膜鈣化或衰敗速度較慢的三尖瓣位也考慮使用［4，5］。

二尖瓣瓣膜置換縫合方法，常用有連續(xù)縫合和間斷縫合兩種。在機(jī)械瓣置換術(shù)中，連續(xù)縫合法可減少打結(jié)的次數(shù)，縮短體外循環(huán)時(shí)間，而得到廣大醫(yī)生的青睞。而在生物瓣置換術(shù)中，大多數(shù)臨床醫(yī)生則喜歡間斷縫合。研究表明，術(shù)中瓣葉穿孔是導(dǎo)致生物瓣術(shù)后衰敗的主要原因［6］，連續(xù)縫合有縫針損傷瓣葉的危險(xiǎn)，造成生物瓣瓣葉穿孔的可能。間斷縫合法則可以避免縫針接觸瓣葉，無(wú)造成瓣葉穿孔。這可能是大多數(shù)臨床醫(yī)生選擇間斷縫合的主要原因。此外，連續(xù)縫合法在測(cè)瓣選擇相應(yīng)型號(hào)瓣膜后馬上植入人工瓣膜縫合，由于生物瓣用保護(hù)液保存，必須反復(fù)沖洗10 min以上才能植入心臟，瓣膜沖洗與瓣膜縫合無(wú)法同時(shí)進(jìn)行。因此，連續(xù)縫合的優(yōu)勢(shì)在生物瓣置換中不能體現(xiàn)出來(lái)。當(dāng)然，也可在切除病變瓣膜、測(cè)瓣之前，通過(guò)目測(cè)瓣環(huán)大小，開(kāi)瓣沖洗生物瓣，再植入，但可能造成選擇的生物瓣型號(hào)與二尖瓣不匹配。間斷縫合法可在測(cè)瓣選擇相應(yīng)型號(hào)的瓣膜后，先間斷縫合二尖瓣瓣環(huán)，生物瓣沖洗完后上瓣，瓣膜沖洗與瓣膜縫合可同時(shí)進(jìn)行，不延長(zhǎng)體外循環(huán)時(shí)間。因此，二尖瓣行生物瓣置換術(shù)，大多數(shù)臨床醫(yī)生采用間斷縫合。

生物瓣包括有支架生物瓣、無(wú)支架生物瓣、同種瓣和自體瓣。目前，在臨床上廣泛使用的生物瓣仍為第二代有支架牛心包生物瓣。由于有支架生物瓣有三個(gè)瓣腳，二尖瓣置換術(shù)中無(wú)論連續(xù)縫合還是間斷縫合，都可能造成下瓣較困難，尤其是術(shù)中保留二尖瓣后瓣者，并由此可能造成左室后壁損傷。我們采用改良間斷縫合方法，二尖瓣環(huán)暴露清楚，避免了傳統(tǒng)間斷縫合方法的縫線及后瓣腱索下瓣時(shí)對(duì)生物瓣瓣腳的影響，操作簡(jiǎn)單，下瓣容易，不易損傷左室后壁。改良間斷縫合法是在傳統(tǒng)的間斷縫合方法基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，與傳統(tǒng)的間斷縫合方法比較，并不增加體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，同時(shí)，具有下瓣容易、不易損傷左室后壁的優(yōu)點(diǎn)，在二尖瓣生物瓣置換手術(shù)中可考慮使用，尤其在術(shù)中考慮要保留后瓣的病例，本方法更適合使用。

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