徐兆峰 齊 悅 貢 欣 常亞彬 張宏艷

室間隔缺損(VSD)是常見(jiàn)的先天性心臟病，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)缺損的大小、部位、形態(tài)及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系對(duì)治療意義重大，傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖(2DE)僅能在二維切面上觀察VSD的大小，受到透聲窗及切面角度的限制，往往不能測(cè)得缺損的最大徑，且對(duì)于形狀不規(guī)則的缺損需要醫(yī)師綜合各切面二維圖像信息進(jìn)行主觀推測(cè)和判斷，往往與實(shí)際形狀有較大出入。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT3DE)可實(shí)時(shí)獲得心臟結(jié)構(gòu)的三維圖像并能任意旋轉(zhuǎn)觀察，同時(shí)可對(duì)所獲三維圖像再次進(jìn)行任意角度的剖切，以顯示缺損的完整形態(tài)并進(jìn)行測(cè)量。本研究對(duì)102例VSD患者應(yīng)用2DE和RT3DE進(jìn)行觀察，并與手術(shù)測(cè)量結(jié)果比較，以評(píng)價(jià)RT3DE在VSD診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年10月—2009年10月在我院超聲心動(dòng)圖室接受檢查的VSD患兒102例，其中男60例，女42例，年齡5個(gè)月～10歲(中位年齡1.0歲)。所有患者均在我院接受心臟外科手術(shù)治療。

1.2 方法 患兒取平臥位或左側(cè)臥位，哭鬧不合作患兒給予6.5%水合氯醛鎮(zhèn)靜，所有患兒均在安靜狀態(tài)下檢查。

2DE檢查方法：應(yīng)用PHILIPS IE33型超聲診斷儀，S8探頭，探頭頻率3～8 MHz，常規(guī)檢查左室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面、心尖四腔切面、劍突下四腔切面及劍突下雙房切面，掃查室間隔，觀察VSD的位置、形態(tài)及與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并測(cè)量缺損的最大直徑。

RT3DE檢查方法：應(yīng)用PHILIPS IE33型超聲診斷儀，X7探頭，探頭頻率2～7 MHz，連接心電圖，以實(shí)時(shí)三維成像(live three dimensional)方式顯示，在胸骨旁、心尖、劍突下等多個(gè)部位分別顯示VSD，掃查時(shí)盡量保證缺損位于圖像中央，觀察缺損的三維形態(tài)及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。啟動(dòng)全容積(full vol?ume)模式，心電圖自動(dòng)觸發(fā)，收集4個(gè)相鄰的15°×60°窄角“蛋糕塊”圖像，依次疊加形成60°×60°的寬角“金字塔”形三維全容積圖像，數(shù)據(jù)存光盤(pán)，脫機(jī)使用Qlab 5.1.2軟件處理。脫機(jī)處理時(shí)進(jìn)一步調(diào)整圖像的增益、壓縮、亮度等參數(shù)，使之清晰顯示心內(nèi)各部位的結(jié)構(gòu)。在右心以平行于室間隔的切面切割圖像，從右方正對(duì)室間隔觀察室間隔和VSD的形態(tài)及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時(shí)在左心以平行于室間隔的切面切割圖像，從左方正對(duì)室間隔觀察室間隔和VSD的形態(tài)及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，然后將切割平面平行穿過(guò)VSD后，在切割平面上測(cè)量VSD的大小。在大動(dòng)脈短軸切面，將主動(dòng)脈置于圖像中央，啟動(dòng)全容積模式，采集圖像，使用自由切面或冠狀切面將右室流出道前壁切除，自前方向后觀察右室漏斗部，觀察VSD的位置及與三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從右室側(cè)正對(duì)室間隔觀察，可見(jiàn)VSD形態(tài)及其與三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)系，本研究中膜周部VSD 81例，干下型VSD 19例，肌部VSD 2例。其中干下型VSD位于肺動(dòng)脈瓣下右室流出道內(nèi)，位置靠前，與肺動(dòng)脈瓣之間無(wú)肌性組織分隔。膜周部VSD和隔瓣后VSD位置靠后方，與三尖瓣隔瓣距離近，常被遮擋而無(wú)法清晰觀察。肌部VSD顯示比較清楚，缺損多為不規(guī)則的橢圓形，見(jiàn)圖1。

從左室側(cè)正對(duì)室間隔觀察，可見(jiàn)膜周部VSD的形狀、大小，見(jiàn)圖2。同時(shí)可觀察VSD與主動(dòng)脈瓣的關(guān)系，切割平面同時(shí)穿過(guò)VSD和主動(dòng)脈瓣環(huán)時(shí)，可測(cè)量VSD與主動(dòng)脈瓣的距離，同時(shí)可觀察主動(dòng)脈瓣有無(wú)脫垂，本組10例VSD合并右冠狀動(dòng)脈瓣脫垂，可見(jiàn)VSD緊鄰主動(dòng)脈瓣環(huán)，主動(dòng)脈右冠瓣脫垂并部分覆蓋VSD，此時(shí)在右室側(cè)觀察更為清晰，見(jiàn)圖3。

圖1 不規(guī)則形狀室間隔缺損三維聲像圖

圖2 膜周部室間隔缺損三維聲像圖（左室面觀）

圖3 室間隔缺損伴主動(dòng)脈瓣脫垂三維聲像圖

從右室流出道向后觀察VSD，可清晰顯示不同位置的VSD，尤其是嵴內(nèi)型VSD，位于右室流出道的中部，周?chē)鶠榧⌒越M織，見(jiàn)圖4。而膜周部VSD緊鄰三尖瓣，見(jiàn)圖5，干下型VSD緊鄰肺動(dòng)脈瓣，見(jiàn)圖6。

圖4 嵴內(nèi)型室間隔缺損三維聲像圖

2DE測(cè)量值與手術(shù)測(cè)量值、RT3DE測(cè)量值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），RT3DE測(cè)量值與手術(shù)測(cè)量值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。RT3DE、2DE測(cè)量值均與手術(shù)測(cè)量值呈正相關(guān)（r分別為0.952、0.675，均P＜0.01）。

圖5 膜周部室間隔缺損三維聲像圖

圖6 干下型室間隔缺損三維聲像圖（右室流出道觀）

表1 3種方法測(cè)量的VSD最大徑比較（n=102,cm,±s）

表1 3種方法測(cè)量的VSD最大徑比較（n=102,cm,±s）

＊＊P＜0.01

測(cè)量方法 VSD最大徑 組比 P手術(shù)測(cè)量值（1）RT3DE測(cè)量值（2）2DE測(cè)量值（3）F統(tǒng)計(jì)學(xué)處理1.05±0.36 1.02±0.14 0.86±0.28 53.5＊＊（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）＞0.05＜0.05＜0.05

2DE測(cè)量值與手術(shù)測(cè)量值相差≥3 mm者共24例，其中19例VSD形狀不規(guī)則，由于透聲窗和聲束角度的限制，2DE未能測(cè)得最大徑線(xiàn)，另外5例為干下型VSD伴主動(dòng)脈右冠瓣脫垂，脫垂的瓣膜覆蓋部分缺損并阻擋分流血流，造成2DE低估VSD直徑，而對(duì)于形狀較規(guī)則的圓形VSD，2DE與手術(shù)、RT3DE測(cè)量值相差均＜3 mm。

3 討論

2003年RT3DE技術(shù)正式應(yīng)用于臨床，謝明星等[1]研究表明RT3DE所測(cè)缺損面積與手術(shù)病理結(jié)果相關(guān)性良好。章朝霞等[2]研究表明RT3DE能從多個(gè)視角、甚至模擬手術(shù)路徑立體顯示VSD的全貌，包括缺損的整體形態(tài)、部位、大小以及毗鄰關(guān)系，同2DE所測(cè)直徑相比，RT3DE所測(cè)VSD最大長(zhǎng)軸徑與手術(shù)結(jié)果具有更好的相關(guān)性。陳國(guó)珍等[3]研究表明RT3DE所測(cè)的VSD長(zhǎng)徑值與手術(shù)測(cè)量值的相關(guān)性明顯好于RT3DE的VSD短徑測(cè)量值、2DE測(cè)量值及造影測(cè)量值與手術(shù)測(cè)量值的相關(guān)性,而RT3DE的VSD短徑測(cè)量值與2DE、造影測(cè)量值的相關(guān)性好于RT3DE的VSD長(zhǎng)徑測(cè)量值與2DE、遠(yuǎn)影測(cè)量值的相關(guān)性。同時(shí)RT3DE的VSD面積測(cè)量值與其VSD長(zhǎng)、短徑測(cè)量值呈高度相關(guān),且與手術(shù)測(cè)量值的相關(guān)性好于與2DE測(cè)量值及造影測(cè)量值的相關(guān)性，表明RT3DE在獲取缺損最大直徑方面具有突出的優(yōu)勢(shì)。

本研究中對(duì)于VSD最大徑的測(cè)量，在缺損形狀不規(guī)則或合并主動(dòng)脈瓣脫垂的患者中，RT3DE測(cè)量值更加接近手術(shù)測(cè)量值，此結(jié)論與上述學(xué)者研究結(jié)果一致，因此RT3DE測(cè)量VSD最大徑的優(yōu)勢(shì)在于其能夠直觀全面地顯示缺損的三維全貌，并能方便直接地找出缺損的最大徑進(jìn)行測(cè)量。

目前對(duì)于三維成像后如何剖切以顯示缺損已經(jīng)有較多報(bào)道，孫琨[4]曾提出小兒RT3DE的檢查規(guī)范，提出了包括5個(gè)剖切面和10個(gè)剖視面，其中L1a剖視面為于左心做平行與室間隔長(zhǎng)軸的切面，以正對(duì)室間隔的方向觀察包括左房、左室流入道、流出道，顯示房間隔時(shí)調(diào)整切面與房間隔平行；L2a剖視面為于右心做平行于室間隔長(zhǎng)軸的切面，以正對(duì)室間隔的方向觀察包括右房、右室流入道、流出道，顯示房間隔時(shí)調(diào)整切面與房間隔平行。上述兩剖視面為觀察ASD和VSD的主要和常用的剖視面。目前臨床應(yīng)用道較多的是應(yīng)用L2a剖視面觀察ASD和VSD，因其較接近手術(shù)測(cè)得值，易于被臨床醫(yī)生接受和理解。在本研究中，筆者體會(huì)，該切面對(duì)于肌部流出道VSD顯示較好，可清楚地顯示缺損的形態(tài)和大小，但對(duì)于膜部VSD和隔瓣后VSD，由于三尖瓣及其腱索等結(jié)構(gòu)遮擋，觀察效果欠佳，對(duì)于位置靠前的漏斗部和干下型VSD則很難顯示。筆者在大動(dòng)脈短軸切面獲取三維全容積圖像，利用冠狀切面在右室流出道剖切，從流出道向后觀察，發(fā)現(xiàn)該剖視面可全面顯示自三尖瓣瓣環(huán)至肺動(dòng)脈瓣環(huán)范圍內(nèi)的整個(gè)右室流出道，對(duì)于嵴內(nèi)型VSD和干下型VSD均可得到良好的顯示。

[1]謝明星，王新房，楊穎，等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)間隔缺損大小的初步研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003,19(5):341-344.

[2]章朝霞，潘翠珍，舒先紅，等.經(jīng)胸實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在室間隔缺損診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2004,11(3):308-311.

[3]陳國(guó)珍，孫錕，陳樹(shù)寶，等.圓錐動(dòng)脈干畸形室間隔缺損的三維超聲定量研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2005,20(7):431-432.

[4]孫錕.小兒三維超聲心動(dòng)圖檢查及診斷規(guī)范(上)[J].臨床兒科雜志，2004,22(11):766-768.