腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）是指腎動脈管腔狹窄≥50%[1]，其常見原因為動脈粥樣硬化、纖維肌性結構不良和大動脈炎。Grüntzig等于 1978年首次報道成功以經(jīng)皮穿刺腎動脈腔內(nèi)成形術治療腎動脈狹窄。此后，介入治療逐漸成為治療腎動脈狹窄的常規(guī)治療方法[2]。本研究旨在通過觀察中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科 2005-01～2010-02收治的112例采用經(jīng)皮球囊血管成形術（percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTBA）或腎動脈支架術治療的腎動脈狹窄患者的療效，比較兩種介入治療方法在治療腎動脈狹窄中的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005-01～2010-02中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科收治112例腎動脈狹窄患者，腎動脈管腔狹窄均≥50%，均經(jīng)腎血管造影確診并符合美國介入放射學學會（Society of Interventional Radiology）制訂的《成人腎動脈狹窄診斷和治療中血管造影術、血管成形術和支架置入術質(zhì)量提高指南》[1]中的診斷標準。①入選標準：本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，入選標準為：單側或雙側嚴重腎動脈狹窄，藥物難以控制的高血壓及近期快速腎功能減退者。剔除原發(fā)性高血壓病、原發(fā)腎疾病及有糖尿病病史者。②基本情況：所有患者術前簽署知情同意書。其中，男性40例，女性72例；年齡19～72歲，平均42.6±3.9歲；病變累及左側腎動脈46例，右側腎動脈57例，雙側腎動脈9例，共累及121支腎動脈。③病因：動脈粥樣硬化62例，靜止期多發(fā)性大動脈炎28例，肌纖維結構不良22例。術前血壓為（150～270）/（90～160）mmHg；術前血肌酐為67～215μmol/L，其中78例腎功能正常，27例腎功能輕度受損，7例腎功能嚴重受損。④實驗分組：112例患者根據(jù)病因及病變累及隨機分為2組：A組，經(jīng)皮球囊血管成形術組；B組，腎動脈支架術組。每組56例，2組患者經(jīng)統(tǒng)計學比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮球囊血管成形術（A組） 術前患者口服氯吡格雷75mg，每天2次，連服5～7d；行腎動脈造影術，以明確腎動脈狹窄的部位和程度。以8F導引管插至狹窄開口處，推入100μg硝酸甘油后，送入0.035in導絲開通狹窄段的腎動脈，經(jīng)導引管推入造影劑以清楚地顯示病變。然后行PTBA治療，沿導絲送入血管球囊（巴德公司生產(chǎn)），球囊直徑為 4～6mm，長度為20mm。工作氣壓為4～8個大氣壓。

1.2.2 腎動脈支架術（B組） 患者術前治療及腎動脈造影術同經(jīng)皮球囊血管成形術。釋放Palmaz支架（蓋丹特公司生產(chǎn)，工作氣壓為8～10個大氣壓）前先用導引管沿導絲預擴狹窄的腎動脈段，然后再將支架送至狹窄部位，退出導引管，再次經(jīng)導引管推入造影劑，確認支架的位置后釋放支架。支架直徑為5～7mm，長度為12～18mm。

兩組術后均常規(guī)給予抗凝治療，給予低分子肝素鈣100～200U/kg，1/12h，2/d，皮下注射，連續(xù)3～5d后改為口服阿司匹林100mg/d，連續(xù)3～6個月。

1.3 觀察指標 所有患者術后6個月隨訪血壓、血肌酐及腎動脈超聲結果。記錄患者的血壓、血肌酐水平，首次手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、通暢率及術后即刻再狹窄率。采用腎動態(tài)顯像測定總腎小球濾過率（TGFR）、左腎小球濾過率（LGFR）和右腎小球濾過率（RGFR），比較術前和術后的分側腎功能。

1.4 療效評價

1.4.1 技術成功標準[3]①被治療血管無血栓、無明顯夾層、殘余狹窄＜30%，血流通暢。②病變兩端壓力＜20mmHg。③沒有操作相關的嚴重血管并發(fā)癥。

1.4.2 腎血管性高血壓臨床療效判斷標準[4]①治愈：術后不用藥，舒張壓＜90mmHg。②改善：術后維持或減量用藥，舒張壓＜90mmHg或至少降低15%。③無變化：術后未達到臨床治愈或改善標準。

1.4.3 腎功能評價標準[5，6]①血肌酐，腎功能改善的判斷指標。腎功能改善：血肌酐降至正常水平或較術前降低 20%以上；腎功能惡化：血肌酐增加 20%以上；腎功能穩(wěn)定：血肌酐介于改善與惡化之間。②腎小球濾過率（GFR）反映腎功能損害程度的指標。腎功能輕度受損：GFR 25～35m l/m in；中度受損：GFR 15～25m l/m in；重度受損：GFR＜15m l/min。

2 結果

2.1 兩組患者首次手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、通暢率及術后即刻再狹窄率情況比較 表1示B組首次手術成功率和術后腎動脈通暢率均高于 A組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后腎動脈再狹窄率B組低于A組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術后并發(fā)癥A組中，2例腎周血腫，1例腎動脈破裂導致后腹膜血腫，1例術后出現(xiàn)腎動脈衰竭；B組中，1例術中發(fā)生支架脫落，2例腎功能衰竭；兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術首次成功、并發(fā)癥、術后腎動脈通暢及再狹窄情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者術后血壓情況 術后 6個月隨訪，A組腎血管性高血壓治愈6例（10.71%）；B組高血壓治愈15例（26.79%）。兩組高血壓治愈率比較（表2），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。3種病因中，A組肌纖維結構不良所致腎血管性高血壓的治愈率為5.36%，高于動脈粥樣硬化及靜止期多發(fā)性大動脈炎所致高血壓的治愈率（分別為 3.57%、1.79%；P＜0.01）。而B組動脈粥樣硬化所致高血壓的治愈率為16.07%，均高于靜止期多發(fā)性大動脈炎及肌纖維結構不良所致高血壓的治愈率（分別為3.57%、7.14%；P＜0.01）。

表2 兩組患者術后血壓獲益情況與腎動脈狹窄病因的關系（n）

2.3 兩組患者術后腎功能變化 A組術后6個月平均血肌酐水平較術前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.3130，P＜0.05）；B 組術后血肌酐較術前降低不明顯（t＝1.7962，P＞0.05）。腎動脈支架術組腎功能改善率較經(jīng)皮球囊血管成形術組低，腎功能惡化率較經(jīng)皮球囊血管成形術組高，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.1583，P＜0.05）。A組術后TGFR、RGFR及B組術后 TGFR均較術前顯著改善（t＝2.6004，P＜0.05）；A組術后TGFR改善更明顯，與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.5793，P＜0.05）見表3。

表3 兩組患者術后腎功能變化情況

3 討論

腎動脈狹窄引起的腎缺血可導致腎血管性高血壓和慢性缺血性腎病，而腎血管性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓，占高血壓的5%～10%，藥物治療常難以控制。而腎動脈狹窄的傳統(tǒng)手術治療創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高。隨著近年介入治療的發(fā)展，其在治療腎動脈狹窄方面的優(yōu)勢越加明顯。20世紀90年代初，經(jīng)皮球囊血管成形術逐漸成為治療腎動脈狹窄的首選方法，其在肌纖維發(fā)育不良及動脈粥樣硬化腎動脈狹窄患者中的應用效果較好，但再狹窄率較高[7]。

近來研究顯示，支架置入術治療腎動脈狹窄的再狹窄率顯著低于經(jīng)皮球囊血管成形術（14%對48%），并在其他方面顯示出較經(jīng)皮球囊血管成形術更明顯的優(yōu)勢[8]。本研究結果顯示，腎動脈支架術組成功率和通暢率均高于經(jīng)皮球囊血管成形術組（P＜0.01），與van Jaarsveld等[7]的報道結果基本一致；而兩組再狹窄率（10.71%對 28.57%）均低于 Malacrida等[8]報道的再狹窄率，但腎動脈支架術組的再狹窄率更低（P＜0.01）。術后6個月隨訪結果顯示，腎動脈支架術組的高血壓治愈率較經(jīng)皮球囊血管成形術組高（P＜0.01），經(jīng)皮球囊血管成形術對肌纖維結構不良所致腎血管性高血壓的改善情況最好，而腎動脈支架術對動脈粥樣硬化所致高血壓的改善情況最好。這與劉亞民等[10]的研究結果一致，分析其可能的原因為動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄引起的腎病是緩慢發(fā)生的過程，腎動脈局部血運的重建不能改變腎小動脈的廣泛硬化，而且引起動脈粥樣硬化的其他因素也可造成腎的損害；肌纖維結構不良引起的腎動脈狹窄主要累及腎動脈主干，對腎單位的影響較小。

研究顯示，血肌酐的基線水平是腎功能改善的獨立預測因素[11]。本組研究顯示，腎動脈支架術組腎功能改善率較經(jīng)皮球囊血管成形術組低（28.57%對 39.29%，P＜0.05），與 Leertouwer等[12]的結果（30%對 38%）基本一致；其腎功能惡化率較經(jīng)皮球囊血管成形術組高，分析可能與血栓形成和造影劑對腎功能的損害有關。經(jīng)皮球囊血管成形術組術后 6個月平均血肌酐水平較術前顯著降低（P＜0.05），腎動脈支架術組術后血肌酐降低不明顯（P＞0.05）。經(jīng)皮球囊血管成形術組術后TGFR、RGFR及腎動脈支架術組術后TGFR均較術前顯著改善（P＜0.05），而經(jīng)皮球囊血管成形術組術后TGFR改善更明顯，與腎動脈支架術組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與劉靜等[6]的研究結果基本一致。盡管介入治療有改善腎功能的潛在可能，然而其對于保護腎功能或阻止腎功能惡化尚無定論，其與腎功能的長期預后有待進一步研究。

綜上所述，腎動脈支架術較經(jīng)皮球囊血管成形術在治療腎動脈狹窄上顯示出較大的優(yōu)勢，其操作成功率、通暢率及再狹窄率均優(yōu)于后者，對動脈粥樣硬化引起的腎動脈狹窄所致高血壓改善明顯，但腎功能改善率較低，且存在惡化的潛在可能。故臨床上應適當結合腎動脈狹窄的病因，選擇恰當?shù)慕槿胫委煼椒ā?/p>

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