蔣建中，史可云

江蘇省宜興市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇宜興 214200

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是因內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床上許多猝死很可能與肺栓塞有關(guān)，因此，加強(qiáng)對(duì)肺栓塞早期的認(rèn)識(shí)，對(duì)降低病死率非常重要?，F(xiàn)將2006年2月～2009年12月我院診治的45例肺栓塞患者的臨床資料報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男 16 例，女 29 例，年齡 31～95（65±8）歲；急性肺栓塞27例，慢性18例。急性多見(jiàn)于外科，尤其骨科手術(shù)后，慢性多見(jiàn)于冠心病、糖尿病、高血壓、下肢靜脈曲張以及腫瘤患者。而且上述疾病往往同時(shí)存在，各種疾病所占比例：冠心病11例（24.4%），高血壓 10例（22.2%），外科骨科手術(shù) 7例（15.6%），慢性阻塞性肺疾病（COPD）6 例（13.3%），惡性腫瘤 4例（8.9%），糖尿病3例（6.7%），下肢靜脈曲張3例（6.7%），腦梗死 1例（2.2%）。

1.2 癥狀體征

同時(shí)有肺栓塞三聯(lián)癥（胸痛，呼吸困難，咯血）者僅占3例（6.7%），暈厥 5例（11.1%），猝死 3例（6.7%），活動(dòng)后胸悶氣急、心悸、咳嗽 34例（75.6%）。體征：呼吸急促 18例（40.0%），心動(dòng)過(guò)速11例（24.4%），雙下肢水腫6例（13.3%），雙下肺濕啰音 5例（11.1%），發(fā)熱 5例（11.1%）。

1.3 輔助檢查

心電圖有典型SIQⅢTⅢ表現(xiàn)只有4例（8.9%），大多數(shù)表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、非特異性ST-T改變，完全性/不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。32例患者抽血行血?dú)夥治觯?1例提示低氧血癥 PaO2＜60 mm Hg（34.4%）。B 超提示：9例（20.0%）患者有下肢深靜脈血栓形成。D-二聚體檢測(cè)：42例患者抽血作D-二聚體檢測(cè)，40例陽(yáng)性（95.2%）。40例作增強(qiáng)CT檢查的患者，均報(bào)告有肺動(dòng)脈血栓形成。

2 結(jié)果

45例中有4例誤診為其他疾病，誤診率8.9%。其中，誤診為冠心病1例（2.2%），肺炎 2例（4.4%），胸膜炎1例（2.2%）。診斷一經(jīng)明確，立即予溶栓或抗凝治療。4例（其中1例猝死后立即進(jìn)行溶栓治療后仍死亡，另1例放置下肢靜脈濾器后再溶栓）行溶栓治療，抗凝治療39例，2例猝死病例未行抗凝和溶栓治療。本組除3例猝死外，余42例預(yù)后可，病死率為6.7%。臨床救治成功率達(dá)93.3%。

3 討論

據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年發(fā)生肺栓塞的人數(shù)達(dá)65～70萬(wàn)，在心血管病中的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓[1]。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)，肺段以上肺栓塞占心血管病的11%，占肺血管病的第一位[2]。本組資料證實(shí)肺栓塞發(fā)病以老年患者多，基礎(chǔ)疾病以冠心病、高血壓、COPD、糖尿病、外科尤其骨科手術(shù)患者居多，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道一致。雖肺栓塞臨床表現(xiàn)不典型，呈多樣性、非特異性，易誤診，但輔助檢查可減少誤診率。

本組32例抽血行血?dú)夥治鰴z查的患者中，11例提示低氧血癥 PaO2＜60 mm Hg（34.4%）。血?dú)夥治鲎鳛闊o(wú)創(chuàng)手段，對(duì)早期診斷肺栓塞具較高敏感度。部分肺栓塞患者血?dú)庹?，可能與患者未能早期就診，栓子已部分溶解，使肺泡部分血流恢復(fù)，低氧血癥得到改善有關(guān)[4]。但患者D-DI檢測(cè)陽(yáng)性率高，42例患者抽血作D-DI檢測(cè)，40例陽(yáng)性（95.2%）。自1992年Remy-Jardin等[5]首先應(yīng)用螺旋CT診斷肺栓塞以來(lái)，對(duì)肺栓塞的影像學(xué)研究一直方興未艾，螺旋CT分辨率高，可直接顯示肺血管，對(duì)中央支段的肺動(dòng)脈栓塞的診斷較敏感，能有效地顯示肺動(dòng)脈主干、葉和段肺動(dòng)脈栓塞的征象。肺動(dòng)脈造影仍是目前診斷肺栓塞最準(zhǔn)確和最可靠的方法，被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，它不但可明確肺栓塞的部位和范圍，具有最終診斷價(jià)值，同時(shí)對(duì)外科取栓及溶栓效果的判斷等具有重要的意義。

本組40肺栓塞患者作增強(qiáng)CT檢查，均報(bào)告有肺動(dòng)脈血栓形成。隨著臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)的提高，以及將臨床表現(xiàn)和診斷手段相結(jié)合，目前誤診率已大大降低。肺栓塞的治療以抗凝、溶栓效果顯著，本組資料顯示應(yīng)用抗凝聯(lián)合溶栓治療，對(duì)絕大多數(shù)的肺栓塞患者療效明顯。本組中，除3例猝死外，余42例預(yù)后可，病死率為6.7%，臨床療效成功率為93.3%。阜外醫(yī)院報(bào)道，未經(jīng)治療的肺栓塞病死率約為30%，但如能得到及時(shí)正確的治療，病死率可降至2%～8%[1]。本組病死率為6.7%，與阜外醫(yī)院報(bào)道一致。通過(guò)健康教育，對(duì)臨床表現(xiàn)為氣短、呼吸急促伴或不伴胸痛、咯血等可疑肺栓塞患者應(yīng)進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，選擇必要的診斷性檢查。雖然肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)不典型，呈多樣性、非特異性，但DDI檢測(cè)，增強(qiáng)CT的陽(yáng)性率高，提示臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高?；颊撸ǜ啐g，基礎(chǔ)疾病以冠心病，高血壓，COPD，糖尿病，癌癥，外科手術(shù)尤其骨科手術(shù)居多）的關(guān)注，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)深靜脈血栓的處理，進(jìn)行預(yù)防性抗凝，減少或避免大面積肺栓塞，減少猝死，為患者溶栓抗凝爭(zhēng)取時(shí)間，降低病死率，加強(qiáng)對(duì)冠心病、高血壓、COPD、糖尿病以及外科手術(shù)患者的預(yù)防性抗凝，可最低限度減少漏診和誤診。對(duì)肺栓塞患者應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷、早期治療，以提高臨床治療效果，從而降低病死率。

[1]柳志紅,趙彥芬.急性肺栓塞的診斷治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2002,17(3)：171-172.

[2]孫芳,陳美云.肺栓塞診斷新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(7)：630-632.

[3]洪昭光,張維君,房芳.肺栓塞的流行病學(xué)[J].中華心血管雜志,2001,29(5)：260-261.

[4]Cvitanic O,Marino PI.Improved use of arterial blood gas analysis suspected pulmonary embolism[J].Chest,1989,95(1)：48-51.

[5]Remy-Jardin M,Remy J.Spiral CT angiography of pulmonary circulation[J].Radiology,1999,212(3)：615-636.

[6]Rodger M,Wells PS.Diagnosis of pulmonary embolism[J].Thromb Res,2001,103(6)：225-238.