邵愛(ài)東，張 彥，張平文

1.解放軍第三醫(yī)院傳染科，陜西寶雞 721004；2.解放軍第三醫(yī)院精神科，陜西寶雞 721004；3.解放軍總裝備部后勤部亞運(yùn)村門(mén)診部保健科，北京 100101

肝細(xì)胞癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)在原發(fā)性肝癌的治療方面已取得顯著的進(jìn)展，其中外科治療起到了決定性的作用，然而僅10%～15%的患者有進(jìn)行外科手術(shù)的機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)患者往往因肝功能狀況差、惡性程度高、腫瘤體積大以及腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移等諸多因素，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。近年來(lái)肝癌的介入治療已成為行之有效的肝癌治療手段，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療晚期肝癌已成為目前臨床首選。本例為乙肝肝硬化患者，當(dāng)感到臨床不適時(shí)已是左右肝癌并雙肺轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，通過(guò)3次TACE治療，目前肝、肺腫瘤病灶或消失或得到有效控制，甲胎蛋白（AFP）、肝功能、CT、胸片等復(fù)查均正常，達(dá)到了臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)。

1 臨床資料

患者井某，男，54歲，2004年6月因“腎結(jié)石”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間查乙肝表面抗原（HBsAg）（+），肝功能輕度異常，當(dāng)時(shí)無(wú)乏力、納差、惡心、嘔吐、腹痛等不適，給予保肝治療1周后出院，院外多次查肝功能輕度異常，未特殊治療及隨訪(fǎng)。2007年底感乏力明顯，食欲減退，且出現(xiàn)肝區(qū)隱痛不適，體重略有下降。2008年4月24日就診于延安大學(xué)附屬醫(yī)院，復(fù)查肝功能提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）75 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）57 U/L、總膽紅素（TBIL）15.1 μmol/L、直接膽紅素（DBIL）7.4 μmol/L；白蛋白（ALB）45.2 g/L；AFP 1688 ng/ml、乙肝病毒DNA（HBV-DNA）8.014×106copies/ml；腹部 B 超提示：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，肝右葉異?；芈晠^(qū)。為進(jìn)一步診治于2008年5月7日就診于我院，門(mén)診以“肝癌？”收住院。病程中伴有干咳，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳痰、咯血等癥狀，精神、睡眠尚可，二便正常。入科后查體：體型較瘦，皮膚未見(jiàn)黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣，心肺未見(jiàn)異常，腹部柔軟，肝劍突下1.5 cm可觸及，質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)觸痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-）。 乙肝免疫學(xué)標(biāo)志物：HBsAg（+）、乙肝核心抗體（HBcAb）（+）；肝功能：ALT 46.45 U/L，AST 51.83 U/L，TBIL 27.33 μmol/L，DBIL 12.80 μmol/L；ALB 45.02 g/L；血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）12.9×109/L，中性粒細(xì)胞（NEUT）71.3%，紅細(xì)胞（RBC）4.23×1012/L，血紅蛋白量（HGB）146 g/L，血小板總數(shù)（PLT）254×109/L；大便潛血（+）。胸部正位片檢查所見(jiàn)：雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，骨性結(jié)構(gòu)完整；縱隔及氣管居中；右肺中野、右肺門(mén)處及左下肺野可見(jiàn)斑片狀高密度影，密度較高，邊界清楚；其余肺野內(nèi)基本清晰，心影大小、形態(tài)及位置如常；雙膈頂光整，肋膈角銳利。印象：雙側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤？上腹部CT示：左肺下葉后基底段多發(fā)性結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移癌可能；肝左葉內(nèi)側(cè)段片狀影，性質(zhì)待定；脂肪肝；膽囊炎可能。上腹部增強(qiáng)CT示：肝左葉內(nèi)側(cè)段見(jiàn)片狀低密度影，膽囊腔右側(cè)壁增厚明顯；注射照影劑后，動(dòng)脈期：肝左葉內(nèi)側(cè)段片狀低密度影呈較明顯強(qiáng)化，并可見(jiàn)延續(xù)至其內(nèi)至動(dòng)脈血管影；膽囊右側(cè)壁較其余側(cè)壁強(qiáng)化明顯，肝右葉后段上緣及左葉內(nèi)側(cè)段低密度影強(qiáng)化程度較動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)，以邊緣強(qiáng)化明顯，內(nèi)部可見(jiàn)輕度強(qiáng)化不明顯區(qū)，門(mén)靜脈及下腔靜脈內(nèi)未見(jiàn)明顯充盈缺損；延遲期肝右葉后段上緣及左葉內(nèi)側(cè)段低密度影強(qiáng)化程度減弱明顯，邊界變模糊。胰腺、脾臟、雙腎各期強(qiáng)化未見(jiàn)明顯異常。印象：肝左葉內(nèi)側(cè)段占位，考慮肝癌可能性大；考慮肝右葉后段上緣及左葉內(nèi)側(cè)段轉(zhuǎn)移；膽囊右側(cè)壁浸潤(rùn)。診斷意見(jiàn)：原發(fā)性肝癌；肝癌伴雙肺轉(zhuǎn)移。2008年5月15日經(jīng)與患者本人及家屬溝通并請(qǐng)介入科會(huì)診后同意行TACE治療。

TACE治療方法：雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻后采用改良Seldinger′s技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，成功后送入導(dǎo)引導(dǎo)絲，置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘。送入5FRH導(dǎo)管行肝動(dòng)脈照影，造影劑為370 mg/ml碘佛醇約150 ml。血管造影所見(jiàn)：肝右動(dòng)脈血管明顯增粗、扭曲、畸形；肝左動(dòng)脈未見(jiàn)明顯的腫瘤供血?jiǎng)用}；實(shí)質(zhì)期肝右葉呈不規(guī)則染色，邊界欠清晰；未見(jiàn)動(dòng)-門(mén)靜脈漏。右側(cè)支氣管動(dòng)脈造影所見(jiàn)：右側(cè)支氣管動(dòng)脈下支見(jiàn)扭曲、畸形的血管，左側(cè)支氣管動(dòng)脈下支亦可見(jiàn)纖細(xì)、扭曲、畸形的血管，其余未見(jiàn)明顯異常。

治療經(jīng)過(guò)及處理：肝動(dòng)脈造影結(jié)束后，將微導(dǎo)管超選擇性至肝右動(dòng)脈，將5-氟尿嘧啶（5-FU）1500 mg進(jìn)行化療灌注，結(jié)束后將絲裂霉素（MMC）16 mg、順鉑（DDP）20 mg 與超液態(tài)碘油（LP）10 ml充分乳化后在實(shí)時(shí)監(jiān)視下緩慢經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤供血?jiǎng)用}，進(jìn)行遠(yuǎn)端細(xì)小腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，再用明膠海綿顆粒栓塞近端粗大的腫瘤供血?jiǎng)用}，栓塞至血流停滯。然后將導(dǎo)管退至肝動(dòng)脈，造影見(jiàn)：腫瘤供血?jiǎng)用}均已閉塞。隨后將西門(mén)子導(dǎo)管（SIM）分別選擇性插至雙側(cè)支氣管動(dòng)脈，用DDP 40 mg行雙側(cè)支氣管動(dòng)脈化療灌注術(shù)。術(shù)中患者無(wú)明顯不適，檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常后送患者回病房。印象：原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移。術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱等癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀逐步消失出院，院外靜脈滴注艾迪注射液1個(gè)月行輔助性化療治療。2008年6月27日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能：ALT 78 U/L，AST 65 U/L，TBIL 17.2 μmol/L，DBIL 4.3 μmol/L；ALB 36.4 g/L；AFP 1188 ng/ml。 CT 復(fù)查提示：雙肺未見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、肝內(nèi)多發(fā)碘油沉積；于2008年7月10日再次入住我科行第2次TACE治療。血管造影異常所見(jiàn)：肝右葉碘油沉積良好，肝右動(dòng)脈血管明顯增粗、扭曲、畸形；肝左動(dòng)脈遠(yuǎn)端見(jiàn)肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺。肝動(dòng)脈造影結(jié)束后，經(jīng)導(dǎo)管注入稀釋后的 5-FU 1000 mg、DDP 30 mg、MMC 6 mg 進(jìn)行化療灌注，再將導(dǎo)管超選擇性插至肝右動(dòng)脈以遠(yuǎn)，將MMC 6 mg、DDP 30 mg與LP 20 ml充分乳化后在實(shí)時(shí)監(jiān)視下緩慢經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤供血?jiǎng)用}，栓塞遠(yuǎn)端細(xì)小腫瘤供血?jiǎng)用}，將明膠海綿顆粒約10粒，與之充分混合后栓塞近端粗大的腫瘤供血?jiǎng)用}。再將導(dǎo)管選擇性至插肝左動(dòng)脈以遠(yuǎn)，將明膠海綿顆粒栓塞漏口，栓塞滿(mǎn)意后。將導(dǎo)管退至肝總動(dòng)脈，造影見(jiàn)：腫瘤供血?jiǎng)用}均已閉塞，肝左動(dòng)脈遠(yuǎn)端漏口閉塞，順利結(jié)束手術(shù)。術(shù)后經(jīng)保肝、降酶等對(duì)癥處理，復(fù)查肝功能基本正常，且AFP為710 ng/ml，于2008年7月18日出院。院外配合“慈丹”膠囊口服近半年。2008年12月及2009年2、8月分別在延安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院多次復(fù)查，且AFP＜20 ng/ml，胸部X線(xiàn)片及胸腹部CT平掃未見(jiàn)占位性病變，肝功能大致正常。2010年4月以來(lái)患者偶感乏力，無(wú)其他明顯不適。2010年8月9日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能提示：ALT 173 U/L，AST 116 U/L，TBIL15.5 μmol/L，DBIL 8.5 μmol/L；ALB 46.3 g/L；AFP 8.09 ng/ml；HBV-DNA 3.15×107copies/ml。于2010年9月17日來(lái)我院門(mén)診就診，給予拉米夫定及水林佳行抗病毒、保肝治療。2010年11月12日為進(jìn)一步復(fù)查再次入住我科，入科后查肝功能已完全正常，且 AFP 為 9.027 ng/ml，HBV-DNA＜103copies/ml；胸部平片檢查所見(jiàn)：雙側(cè)胸廓較對(duì)稱(chēng)，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，雙肺透光度適中，肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確活動(dòng)性病變，肺門(mén)大小、結(jié)構(gòu)正常，雙膈面光滑，肋膈角銳利。腹部彩超印象：肝光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)。2010年11月23日進(jìn)一步行上腹部CT螺旋掃描+造影增強(qiáng)，檢查所見(jiàn)：肝臟各葉比例失調(diào)，肝右葉體積增大明顯其實(shí)質(zhì)內(nèi)及邊緣見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度影分布，境界清晰，肝周緣略呈波浪狀改變；造影劑注射后示：肝右葉未見(jiàn)異常強(qiáng)化區(qū)域，左葉內(nèi)側(cè)段見(jiàn)斑片狀異常強(qiáng)化區(qū)，靜脈期強(qiáng)化改變明顯，延遲期輪廓、境界不清；膽囊不大，囊腔內(nèi)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性密度影，胰腺、脾臟、雙腎形態(tài)大小未見(jiàn)明顯異常，各期均未見(jiàn)明顯異常改變，腹膜后血管間隙清晰。診斷意見(jiàn)：肝硬化；肝左葉內(nèi)側(cè)段病變情況結(jié)合原片對(duì)照；肝內(nèi)多發(fā)鈣化點(diǎn)；肝動(dòng)脈化療灌注栓塞術(shù)后。上述結(jié)果提示患者肝臟左葉內(nèi)側(cè)段仍存在殘存病變的可能。在征得患者同意后于2010年11月26日第3次行TACE治療。血管造影所見(jiàn)：肝左動(dòng)脈血管明顯增粗、扭曲、畸形；肝右動(dòng)脈亦可見(jiàn)分支血管參與腫瘤供血；實(shí)質(zhì)期肝左葉呈不規(guī)則染色，邊界欠清晰。再次用上述方法對(duì)病灶部位進(jìn)行化療+栓塞處理，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥處理出院。

療效評(píng)估：經(jīng)過(guò)3次的TACE治療及其對(duì)癥處理后，肝左右葉病灶及雙肺轉(zhuǎn)移癌消失并得到有效地控制，且肝功能正常，AFP陰性；取得了滿(mǎn)意的效果。

2 討論

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，已超過(guò)62.2萬(wàn)/年，居于惡性腫瘤的第五位，死亡接近60萬(wàn)/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第三位。原發(fā)性肝癌在我國(guó)高發(fā)，目前，我國(guó)發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，居第二位。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的健康和生命。在我國(guó)95%的位患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景[1]，而這類(lèi)人群僅10%～15%有進(jìn)行外科手術(shù)的機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)患者往往因肝功能狀況差、惡性程度高、腫瘤體積大以及腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移等諸多因素，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。近年來(lái)肝癌的介入治療已成為行之有效的肝癌治療手段，甚至有學(xué)者稱(chēng)之為“內(nèi)科的根治術(shù)”、“肝癌手術(shù)以外首選”、“從不能到能、從不徹底到徹底、從肝內(nèi)到肝外”等形象地描述了介入學(xué)的快速發(fā)展。本文患者從被發(fā)現(xiàn)已是肝癌并雙肺轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)，通過(guò)3次TACE治療，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，達(dá)到了控制或根治的目的。雖然TACE在原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療中占據(jù)重要的地位，但由于肝癌雙重供血的特點(diǎn)，僅僅栓塞肝動(dòng)脈并不能完全阻止腫瘤的供血，提示術(shù)后仍然存在殘留病灶的可能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝癌TACE治療后行二期手術(shù)切除的病例中，僅22%～72%的腫瘤組織完全壞死[2]，因此，肝癌TACE術(shù)后療效的評(píng)估非常重要。本例在2次TACE術(shù)后雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新的病灶，AFP也正常，但肝左葉病灶仍然存在供血的情況。由于殘留活性肝癌存在滋養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈血供，B超檢查容易受到檢查者經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì)致程度的影響，且不能很好地顯示腫瘤的血供信息，所以對(duì)肝癌的TACE術(shù)后殘癌評(píng)價(jià)作用不大，彩色多普勒超聲可顯示腫瘤動(dòng)靜脈血流，對(duì)殘留活性腫瘤的檢測(cè)敏感度為75%～87%，特異度為75%～85%[3]。CT平掃能清楚顯示腫瘤大小變化、腫瘤內(nèi)碘油沉積范圍、聚集量及滯留時(shí)間，但不能檢測(cè)殘留腫瘤。值得注意的是，CT掃描碘油沉積致密的區(qū)域也可能有存活腫瘤，增強(qiáng)掃描的靜脈期強(qiáng)化病灶可能為炎性肉芽組織，因此，CT掃描對(duì)評(píng)價(jià)TACE術(shù)后殘留也存在局限性[4]。磁共振成像（MRI）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能區(qū)分無(wú)血供的壞死或出血和有血供的腫瘤存活區(qū)，可準(zhǔn)確地判斷腫瘤壞死和存活的程度。有研究對(duì)68例經(jīng)TACE治療的HCC患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，MRI顯示原發(fā)病灶腫瘤殘瘤的敏感度為93.9%，特異度為100.0%，準(zhǔn)確度為90.3%。其診斷價(jià)值較CT和多普勒超聲為高，在臨床隨訪(fǎng)中起重要作用[5]。AFP仍是最好的腫瘤標(biāo)志物。目前認(rèn)為AFP診斷肝癌的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度為：AFP＞20 μg/L 分別為 78.9%、78.1%、78.2%；AFP＞200 μg/L 分別為 52.6%、99.6%、92.3%[6]。 AFP 為各種診斷方法中專(zhuān)一性?xún)H次于病理檢查的診斷方法，為反映病情變化和治療效果的敏感指標(biāo)，AFP是否降至正常是判斷手術(shù)根治的指標(biāo)之一，但肝癌患者中只有60%～70%AFP高于正常。因此，TACE術(shù)后患者應(yīng)行增強(qiáng)CT、MRI或AFP等常規(guī)檢查[7-8]，必要時(shí)建議行DSA肝動(dòng)脈碘油造影、PET-CT等進(jìn)一步了解，有利于發(fā)現(xiàn)殘存的病灶或微小病灶。綜合各方面的檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)了解和掌握腫瘤的治療效果以及是否伴有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，是決定是否需要再次進(jìn)行介入治療的關(guān)鍵。

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