葉建林 ，華 燕

1.南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 無錫 214023；2.南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院藥劑科靜脈用藥調配中心，江蘇 無錫 214023

靜脈用藥調配中心（PIVAS）是依據(jù)藥物特性由專業(yè)技術人員集中配制的場所[1]。我院PIVAS使用已近3年，按照要求分別設置審核區(qū)、排藥區(qū)、藥品脫皮區(qū)、凈化配制間、核對區(qū)、清洗區(qū)、更衣區(qū)等功能區(qū)[2]，對照2010年衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》，功能區(qū)域基本符合規(guī)范的要求。為強化PIVAS環(huán)境管理，控制PIVAS微生物的污染率，PIVAS與院感科專職人員對PIVAS進行空氣、物體表面、操作人員等環(huán)境因素[3]和靜脈輸液配制重點操作環(huán)節(jié)進行細菌培養(yǎng)及含菌量的微生物監(jiān)測。本次監(jiān)測以衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》（2002版）為參考依據(jù)，并以Ⅰ類環(huán)境區(qū)域監(jiān)測標準評價。

1 對象與方法

1.1 采樣對象

按照采樣對象分成12組：其中，配制操作中配制人員手部操作取樣20個；核對操作中配制人員手部取樣10個；配制倉凈化開啟15 min和120 min后凈化操作臺和配制倉內空氣取樣34個；凈化操作臺使用前和使用中的臺面取樣20個；進入配制倉后脫皮的藥品和輸液表面取樣20個；藥簍表面取樣20個、已封封口貼的輸液瓶口取樣10個、已配制的靜脈輸液裝箱送病區(qū)前藥袋表面取樣20個。本次共收集154個標本。

1.2 采樣方法

①手部細菌培養(yǎng)方法，主要監(jiān)測配制倉內輸液配制人員手部微生物污染情況。采樣時間選擇在操作30 min以后的動態(tài)環(huán)境中進行。手的采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有一含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30 cm2），并隨之轉動采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10 ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，立即送檢；②空氣培養(yǎng)方法，采用平板暴露法監(jiān)測沉降菌，主要監(jiān)控凈化操作臺及配制倉內在動態(tài)運行中的空氣污染情況。凈化操作臺以內、中、外布點采樣；配制倉內以4角布點采樣。普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑為9 cm）暴露30 min（《靜脈藥物集中配制管理規(guī)范》），蓋好立即送檢；③物體和環(huán)境表面細菌培養(yǎng)方法，主要監(jiān)控凈化操作臺使用前和使用中的臺面、進入配制倉后脫皮的藥品和輸液、藥簍、已封封口貼的輸液瓶口、已配制靜脈輸液裝箱送病區(qū)前藥袋表面取樣。將5 cm×5 cm滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，連續(xù)采樣 4個，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1支，在規(guī)格板內橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10 ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，立即送檢；脫皮的藥品、已封封口貼的輸液瓶口用棉拭子直接涂擦采樣。

1.3 判斷標準

以衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》（2002年版）為參考依據(jù)，并以Ⅰ類環(huán)境區(qū)域監(jiān)測標準評價PIVAS動態(tài)環(huán)境下的微生物污染情況。空氣培養(yǎng)目前無動態(tài)標準，采用靜態(tài)標準。①Ⅰ類區(qū)域工作人員：細菌總數(shù)≤5 cfu/cm2，未檢出致病菌為消毒合格；②Ⅰ類環(huán)境空氣：細菌總數(shù)≤10 cfu/m3，未檢出致病菌為消毒合格；③Ⅰ類區(qū)域物體表面：細菌總數(shù)≤5 cfu/cm2，并未檢出致病菌為消毒合格。

2 結果

本次檢測未檢出病原菌；本次檢測結果有核對操作中配制人員手部取樣的兩只樣本高于《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》規(guī)定的微生物污染控制值，其他均低于《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》規(guī)定的微生物污染控制值。其中，脫皮后的藥品、輸液、配制倉內空氣、配制人員手部、凈化操作臺臺面均未檢測出微生物；凈化操作臺空氣26個采樣點有3個采樣點染菌，但均低于10 cfu/m3；藥簍表面20個采樣點有10個采樣點染菌，均低于5 cfu/cm2，但藥簍的微生物污染率達50%；藥袋表面20個采樣點有3個采樣點染菌，均低于5 cfu/cm2。

3 討論

3.1 污染分析

PIVAS解決在病區(qū)環(huán)境下沖配藥物，微粒、熱源、活性微生物等污染較普遍，輸液成品的安全性無法保證的問題[4]，為靜脈藥物的配制過程需提供硬件設施提供了依據(jù)。從檢測結果分析：① PIVAS對配制倉內的清潔、消毒控制得較好，防止微生物污染的意識強。PIVAS配制倉按照室內萬級，局部百級的凈化要求設計，消毒措施是：配制前，倉內消毒，紫外線照射30 min，操作臺面、物品75%乙醇擦拭清潔；配制工作完成結束，操作臺面、物品及墻地面75%乙醇擦拭清潔，紫外線照射30 min；配制人員手部消毒處理規(guī)范；但是隨著凈化操作臺的使用時間延長，微生物污染機會增加；②藥簍的清潔、消毒需要強化。藥簍使用含氯消毒劑配制的消毒液浸泡消毒，清水沖洗，由于每天使用的藥簍數(shù)量很多，沒有全部進行消毒處理，僅進行周期性的循環(huán)處理，因此有50%被抽樣的藥簍檢測出微生物污染；③脫皮后的藥品、輸液是清潔安全的，配制好的成品輸液藥袋表面的微生物污染說明環(huán)節(jié)的增加，微生物污染機會增加。造成微生物污染藥袋表面的主要原因是核對區(qū)操作人員的無菌意識不強，清潔、消毒工作不到位及藥簍的清潔、消毒不到位。

3.2 改進措施

①加強PIVAS的管理，建立控制PIVAS內部環(huán)境和操作環(huán)節(jié)預防微生物污染的質量措施，共同做好PIVAS的環(huán)境和操作環(huán)節(jié)管理工作。在今后潔凈區(qū)的控制管理中，應高度重視凈化空調裝置的清潔、維護和保養(yǎng)工作，定期對潔凈區(qū)環(huán)境衛(wèi)生及消毒滅菌效果進行監(jiān)測、分析、總結；②加強PIVAS及人員醫(yī)院感染管理相關知識培訓，強化預防院內感染的意識，了解PIVAS引起院內感染的潛在因素。進入PIVAS的工作人員按要求著裝，嚴格限制進、出PIVAS人數(shù)。強化操作人員無菌操作觀念，嚴格執(zhí)行洗手及手消毒制度。③規(guī)范和改進操作規(guī)程。PIVAS改進了藥簍清潔、消毒的操作規(guī)程，先清潔藥簍表面污物，后浸泡消毒，表面無污物的藥簍直接浸泡消毒，含氯消毒劑配制的消毒液中浸泡的時間不低于10 min；重視環(huán)境衛(wèi)生，保持工作場所清潔整齊，嚴格執(zhí)行靜脈用藥調配中心清潔、消毒操作規(guī)程，加強紫外線消毒管理，是控制潔凈區(qū)微生物污染的重要措施[3]。④繼續(xù)堅持PIVAS配制倉內及凈化操作臺空氣監(jiān)測報告制度，防止PIVAS發(fā)生廣泛性微生物污染。按照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》的要求，垂直層流生物安全柜每月做1次沉降菌監(jiān)測，水平層流潔凈臺每周做1次動態(tài)浮游菌監(jiān)測；配制倉內空氣、凈化操作臺臺面、藥簍、每月做1次消毒效果監(jiān)測。

凈化環(huán)境不達標、操作不規(guī)范或運送過程中是導致藥物污染[5]的主要因素。PIVAS應充分重視微生物污染的危險因素，改進存在問題。通過環(huán)境與環(huán)節(jié)的控制預防微生物污染，通過監(jiān)測PIVAS已配制靜脈輸液藥袋表面微生物污染率，控制引起院內感染的潛在因素。

[1]蔡衛(wèi)明,袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊[M].北京:中國醫(yī)藥學科技出版社,2005:1.

[2]劉新春,高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:141.

[3]張向群,林紅寧,陳罕,等.靜脈藥物配置中心潔凈區(qū)的微生物污染控制管理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2009,15(22):99-101.

[4]余煒,陳秀英,林海燕,等.本院靜脈藥物配置中心的建設和實踐體會[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(26):224-225.

[5]林菊芬,楊素清.靜脈藥物配制中心安全管理實踐[J].護理研究,2005,19(8):1580-1581.