徐恒秋 彭 婧

1. 安徽省衛(wèi)生廳 安徽合肥 230000

2. 安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 230032

新一輪醫(yī)改的成功與否關(guān)鍵是看人民群眾的滿意度，而人民群眾對(duì)醫(yī)改最直接的感受是醫(yī)療價(jià)格是否得到控制，醫(yī)療過程是否規(guī)范，也就是說“看病難、看病貴”的問題是否得到有效解決。而公立醫(yī)院改革對(duì)實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)是至關(guān)重要的。今年是新醫(yī)改實(shí)施的第三年，人民群眾對(duì)“看得上病、看得起病”的期待也已經(jīng)近三年了，公立醫(yī)院改革到了必須拿出具體操作辦法的時(shí)候了。除了各級(jí)財(cái)政要加大投入外，我認(rèn)為公立醫(yī)院的改革從以下四個(gè)方面具體操作，方能取得實(shí)質(zhì)性成效。

1 公立醫(yī)院改革面臨的主要問題

1.1 現(xiàn)行治理結(jié)構(gòu)難以實(shí)現(xiàn)有效管理

在政府既是出資人又是管理者的背景下，醫(yī)院的法人地位不明確，醫(yī)院管理者權(quán)利的實(shí)施很難真正到位，尤其在用人權(quán)上。這就使得醫(yī)院的管理效率和經(jīng)營效益難以提高。醫(yī)院的基本建設(shè)、投資經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和院長的任免都是政府所有者職能的體現(xiàn)。這些職能都應(yīng)和醫(yī)院的績效考核相聯(lián)系?，F(xiàn)在卻被分割開分散在不同的政府部門。這種多委托人的結(jié)構(gòu)使國家作為公立醫(yī)院的所有者職能不統(tǒng)一，由于橫向調(diào)節(jié)機(jī)制缺失，使得政府所有者權(quán)力弱化。當(dāng)經(jīng)營者具有較強(qiáng)發(fā)展沖動(dòng)時(shí)，政府就無法有效約束公立醫(yī)院的行為，也無法對(duì)公立醫(yī)院的院長進(jìn)行考核評(píng)估。如今大型公立醫(yī)院的擴(kuò)張難以遏制、醫(yī)院的資產(chǎn)狀況和經(jīng)營狀況缺乏評(píng)估、醫(yī)院經(jīng)營和服務(wù)提供行為缺乏必要的管制監(jiān)督等，很大程度上都是和所有者職能分散形成的多委托人問題有關(guān)。

1.2 現(xiàn)行醫(yī)療費(fèi)用支付方式難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用

我國采用的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)?；颊呓邮艿姆?wù)項(xiàng)目越多，所需支付的費(fèi)用也就越多。我國的醫(yī)療市場是不完全競爭市場，公立醫(yī)院的規(guī)模和成本過快上升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了提供非營利性公共醫(yī)療服務(wù)的市場成本界限，在醫(yī)院主要靠創(chuàng)收來維持生存和發(fā)展的背景下，加之醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，這種支付方式必然帶來醫(yī)藥費(fèi)用的快速上漲。目前這種支付方式不改革，醫(yī)藥費(fèi)用較快上漲的勢頭將難以得到遏制，看病貴的問題也不會(huì)得到有效緩解。

1.3 醫(yī)保資金在控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為上的作用沒有得到很好發(fā)揮

由于醫(yī)保制度分散在不同部門進(jìn)行管理，難以形成合力對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)行約束和管理。同時(shí)由于一些地方醫(yī)保制度的管理部門對(duì)醫(yī)療工作的規(guī)律性不甚了解，制定出的管理政策與實(shí)際需求差距太大，醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以協(xié)調(diào)一致的工作，有限的醫(yī)保資金難以發(fā)揮最大效用。

1.4 高值耗材和藥品的費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中仍占較大比重

實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例有了較大幅度的下降，但縣級(jí)及以上公立醫(yī)院的藥品費(fèi)用仍處較高比例，尤其是高值耗材現(xiàn)在已成為公立醫(yī)院看病貴的最重要的原因之一。

2 公立醫(yī)院改革的操作建議

2.1 改革現(xiàn)行公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行管辦分開

建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。首先，政府成立醫(yī)院管理委員會(huì)。醫(yī)院管理委員會(huì)類似于企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)中的董事會(huì)。醫(yī)院管理委員會(huì)應(yīng)成為醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的主體，應(yīng)是具有完全獨(dú)立意志、代表醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所有人、社會(huì)利益的權(quán)利機(jī)構(gòu)。委員會(huì)的成員應(yīng)該由代表政府所有者的政府相關(guān)部門人員(衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改、社保等)、利益相關(guān)的群眾和社會(huì)代表、醫(yī)院經(jīng)營者等組成，委員會(huì)的主任應(yīng)由同級(jí)政府的分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。委員會(huì)行使所轄區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的重大決策權(quán)，包括院長任免、醫(yī)院評(píng)估考核、大型基建和大型設(shè)備配置論證后的決策、財(cái)政資金補(bǔ)助等等。這個(gè)橫向的平臺(tái)，會(huì)使得決策者在信息充分溝通、思想充分碰撞、全局情況掌握的基礎(chǔ)上做出更科學(xué)有效的決策。其次，要給院長以充分的權(quán)力。管辦分開就是要把醫(yī)院做實(shí)，明確醫(yī)院承擔(dān)的職能責(zé)任和目標(biāo)任務(wù)，把辦好醫(yī)院的責(zé)任交給院長和廣大醫(yī)務(wù)人員，使醫(yī)院成為舉辦主體。而院長是醫(yī)院管理委員會(huì)決定和選擇的人選，對(duì)委員會(huì)負(fù)責(zé)，應(yīng)被授予充分的經(jīng)營管理和人事管理權(quán)。醫(yī)院除重大事項(xiàng)需由醫(yī)院管理委員會(huì)民主決策外，其余權(quán)利均應(yīng)授予由院長為首的醫(yī)院管理層。醫(yī)院的生存和發(fā)展靠的是人才，按需用人理應(yīng)是院長的權(quán)利。

2.2 改革現(xiàn)行醫(yī)療費(fèi)用支付方式，落實(shí)臨床路徑

這應(yīng)該成為公立醫(yī)院改革的重要切入點(diǎn)。目前，我國實(shí)施的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付制度是導(dǎo)致看病貴的重要原因。用按病種付費(fèi)、總額預(yù)付及按床日付費(fèi)等支付方式取代現(xiàn)行支付方式，必將會(huì)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。以安徽省為例，在開展新農(nóng)合提高小兒先天性心臟病和白血病(兩大類18種疾病)補(bǔ)償待遇的同時(shí)，全面實(shí)施了按病種付費(fèi)，由于方案設(shè)計(jì)科學(xué)，有效利用了臨床路徑和新農(nóng)合經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，加上實(shí)施過程中的嚴(yán)格監(jiān)管，實(shí)施近一年來，取得了很好的效果，所涉及18種疾病的醫(yī)療費(fèi)用較去年同期相比，14歲以下兒童白血病誘導(dǎo)化療次均費(fèi)用平均下降1.16%、骨髓移植次均費(fèi)用平均下降9.1%；14歲以下兒童先天性心臟病手術(shù)和介入治療的次均費(fèi)用均基本持平。在大型公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用每年以10%以上的比例大幅攀升的大背景下，這兩大類疾病醫(yī)療費(fèi)用不升反降，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為也明顯規(guī)范，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、病人及新農(nóng)合管理部門多方共贏。由此可見，支付方式的改革對(duì)有效控制醫(yī)療費(fèi)用非常有意義。

按病種付費(fèi)必須有規(guī)范的臨床路徑為前提。衛(wèi)生部已發(fā)布了近300種疾病的臨床路徑，這對(duì)于實(shí)行按病種付費(fèi)奠定了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。可以利用2—3年左右的時(shí)間去嚴(yán)格落實(shí)這些臨床路徑，同時(shí)實(shí)行按病種付費(fèi)，適當(dāng)提高補(bǔ)償比例。只有將臨床路徑和按病種付費(fèi)兩者結(jié)合起來才能達(dá)到控制費(fèi)用和規(guī)范診療行為的目的。

當(dāng)住院按病種付費(fèi)的疾病種類達(dá)到300種左右時(shí)，可以通過科學(xué)測算，將其余住院就診病例實(shí)行保障基金總額預(yù)付。對(duì)于門診病人也可以在調(diào)查歷年診療人次及診療費(fèi)用的前提下，精心測算出年度門診工作量及收費(fèi)總額，實(shí)行保障基金總額預(yù)付。

按病種付費(fèi)加上總額預(yù)付，徹底改變現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，變“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己要控費(fèi)”，即能實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)，又能規(guī)范診療行為。這是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)非常關(guān)鍵的措施。

2.3 發(fā)揮保障基金經(jīng)濟(jì)杠桿作用，實(shí)施分級(jí)醫(yī)療

醫(yī)療保障資金在公立醫(yī)院改革中能起到重要的引導(dǎo)作用。要充分發(fā)揮醫(yī)保資金在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判中的作用，以此為杠桿，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。以新農(nóng)合為例，這項(xiàng)涉及9億農(nóng)民的醫(yī)療保障制度，正在以它逐年增長的體量，在醫(yī)保市場中發(fā)揮著舉足輕重作用，在引導(dǎo)醫(yī)療資源的配置和布局上的作用也是逐年加大。安徽省2010年全省新農(nóng)合籌資共計(jì)72億元以上，全省公立醫(yī)院的醫(yī)療收入153億元左右，新農(nóng)合為全省醫(yī)療收入的貢獻(xiàn)率至少達(dá)50%以上。2011全省的籌資水平更是達(dá)到113億。以此為“杠桿”，可以有效推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療，引導(dǎo)病人根據(jù)病種和病情理性就醫(yī)，推進(jìn)各級(jí)公立醫(yī)院按照功能定位提高技術(shù)水平，引導(dǎo)醫(yī)療資源的布局和結(jié)構(gòu)朝著“合理分工、梯度互補(bǔ)”的方向逐步演變。

安徽省的具體做法是：根據(jù)疾病診治技術(shù)的復(fù)雜程度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治能力，分別確定不同病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例。在下級(jí)醫(yī)院能夠收治的病種，報(bào)銷比例明顯高于上級(jí)醫(yī)院，同一病種在上級(jí)醫(yī)院住院，按普通疾病對(duì)待，執(zhí)行新農(nóng)合補(bǔ)償方案規(guī)定的一般報(bào)銷比例；明顯提高適宜在縣級(jí)醫(yī)院(二級(jí)醫(yī)院)診治的輕度復(fù)雜疾病的補(bǔ)償比例，并實(shí)行定點(diǎn)救治，以適當(dāng)分流省市三級(jí)醫(yī)院的普通病種，引導(dǎo)病人理性就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療。此項(xiàng)工作已于8月1日正式實(shí)施，正在對(duì)落實(shí)分級(jí)醫(yī)療起著重要作用。

2.4 實(shí)行藥品及耗材統(tǒng)一招標(biāo)采購，落實(shí)醫(yī)藥分開

以省為單位實(shí)行藥物及耗材集中招標(biāo)采購，實(shí)際上是第三方采購。這是醫(yī)藥分開的有效實(shí)現(xiàn)形式。它有效切斷了藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益鏈條。藥品集中招標(biāo)采購，在使藥品價(jià)格合理回歸，也規(guī)范了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購渠道，從制度上保證基本藥物安全有效、價(jià)格合理、供應(yīng)及時(shí)。對(duì)于廣大老百姓而言，不僅藥品價(jià)格降低了，更重要的是藥品更加安全有效，不合理用藥減少了。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，以前是“靠藥掙錢”，現(xiàn)在是“靠服務(wù)治病”，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從賣藥賺錢中解脫出來，更加專注于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，回歸到它應(yīng)有的功能定位。

總之，公立醫(yī)院改革要走循序漸進(jìn)的道路，不應(yīng)采取激進(jìn)的革命式變革。只要找準(zhǔn)切入點(diǎn)，牽住“牛鼻子”，就能在不遠(yuǎn)的將來把公立醫(yī)院引向收費(fèi)合理、行為規(guī)范的康莊大道。

[1] 徐恒秋. 淺論公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)[J]. 中國醫(yī)院管理雜志, 2009, 29(7): 1-2.

[2] 徐恒秋，彭婧.住院按病種付費(fèi)的必要性:以安徽新農(nóng)合制度為例[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2011, 30(5)： 51-52.

[3] 徐恒秋. 論實(shí)施醫(yī)改的有效路徑[J]. 中國醫(yī)院管理, 2010, 30(3): 4-6.