陳鳳收 王麗美 呂 武 中國醫(yī)科大學(xué)七年制

賁門失遲緩癥的非手術(shù)治療

陳鳳收 王麗美 呂 武 中國醫(yī)科大學(xué)七年制

賁門失弛緩癥(achalasia)是以食管下括約肌(LES) 張力增高、食管體部正常的推進型蠕動消失,吞咽時LES松弛異常為特征的食管動力障礙性疾病。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛和嘔吐。食管鋇透檢查見下段呈對稱漏斗狀狹窄,邊緣光滑呈鳥嘴樣改變。胃鏡發(fā)現(xiàn)食管腔擴大、賁門口狹窄、大量食物潴留等。其主要治療方法包括：藥物治療、內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)治療。本文將就其非外科手術(shù)治療方法加以概述。

1.藥物治療

1.1.西藥常用藥物為舌下含服的鈣離子通道阻斷劑和硝酸酯類藥物[1、2]。兩種藥物均可使LES松弛[3]。服用硝酸酯類后病人癥狀的改善率、LES壓力降低率、達到最大效果所需時間、效應(yīng)持續(xù)時間都優(yōu)于硝苯地平[4]。非常用藥物包括抗膽堿藥物、β-阻斷劑等[4]。西藥治療的副作用有頭痛、頭昏、心動過速等。

1.2.中藥有研究[5]表明對原發(fā)性賁門失弛緩癥患者來說,丹參飲化裁湯劑治療臨床總有效率為87.5%,硝苯地平治療臨床總有效率為72.2%。有報道[6]用小柴胡湯治療食管賁門失遲緩癥。

2.內(nèi)鏡下治療

2.1.內(nèi)鏡下球囊擴張治療該法是通過機械方法使部分LES肌纖維斷裂，降低其張力。有研究[7]內(nèi)鏡下球囊擴張首次治療后的六年緩解率是82%，全部擴張治療完成后的六年緩解率是96%。2010年的一項研究中[8]球囊擴張成功（緩解期≥6個月）率為74.5%。成功組的平均年齡為58.0歲，失敗組的平均年齡為37.5歲。另一項研究[9]中67例患者平均隨訪期為37個月，25名患者在平均隨訪期間為4.5個月時由于癥狀復(fù)發(fā)而接受了干預(yù)，癥狀改善良好（不需要干預(yù)來控制賁門失弛緩癥的癥狀）率為80%。其研究也指出確診年齡小和鋇餐下食管直徑的擴大是治療失敗的重要預(yù)測因素，這與Yuriko Tanaka等的研究結(jié)果[8]不一致。該方法有食管穿孔、黏膜撕裂、消化道出血等并發(fā)癥，食管穿孔最嚴重，近年的報道發(fā)生率為 1.7%～3%[7][9]。

2.2.內(nèi)鏡下肉毒素注射治療肉毒素分為A～G7個亞型, 其中A型應(yīng)用廣泛。肉毒素能阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)而使骨骼肌麻痹；A型肉毒素還抑制平滑肌的活動度[10]。該法有很好的短期癥狀改善的作用，但長期效應(yīng)及安全性還不確定，目前多在年齡較大或有嚴重伴隨疾病的患者身上應(yīng)用[11]。該法治療后副作用少，穿孔發(fā)生率極低。

2.3.內(nèi)鏡下支架置入成形術(shù)通過支架擴張食管賁門狹窄段，支架緩慢擴張至預(yù)定直徑，食管賁門區(qū)肌撕裂較為規(guī)則，療效較好[12]。目前多使用暫時性支架。一項關(guān)于用可回收食管覆膜支架治療賁門失弛緩癥的研究[13]中所有病例在28天左右順利取出，隨訪3個月～3年，2 例分別于術(shù)后1、1.5年出現(xiàn)再狹窄，經(jīng)球囊擴張好轉(zhuǎn)。另一項研究[14]中用臨時性的自膨式金屬內(nèi)支架來治療。支架在4～5天后取出。最終整體的緩解率是92%。并發(fā)癥包括支架移位、胸痛等。

2.4.內(nèi)鏡下微波治療微波能破壞部分LES,使之松弛。微波治療賁門失弛緩癥簡便創(chuàng)傷小，同時具有凝固止血作用。但其近年的臨床應(yīng)用報道較少，其確切療效尚有待研究。

3.聯(lián)合治療

有研究[15]指出小氣囊擴張聯(lián)合肉毒素注射治療優(yōu)于單獨使用的療效。R.Kroupa等的研究[16]顯示與單獨氣囊擴張相比，肉毒素注射后氣囊擴張長期效果更好，并發(fā)癥更少。

賁門失弛緩癥的非手術(shù)治療方法主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、聯(lián)合治療3大類。藥物治療只適合于拒絕或不接受其他治療的患者。氣囊擴張術(shù)治療可獲得良好療效，費用低、安全性高，是治療賁門失弛緩癥的首選方法，但有食管穿孔等并發(fā)癥。支架置入療效優(yōu),并發(fā)癥較氣囊擴張輕微，其臨床效果值得進一步研究。肉毒素注射多應(yīng)用于年齡很大或有嚴重伴隨疾病的病人。微波治療臨床研究較少,其確切療效尚有待研究。不同的非手術(shù)治療方法的聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同作用,但風(fēng)險有待進一步評估。不同治療方案的選擇需結(jié)合患者的病情、既往治療史、經(jīng)濟、意愿等因素綜合考慮。

[1]Hoogerwerf WA,Pasricha PJ.Pharmacologic therapy in treating achalasia[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am,2001,11(2):311-24, vii.

[2]Wen ZH,Gardener E,Wang YP.Nitrates for achalasia[J].Cochrane Database Syst Rev, 2004(1):CD002299.

[3]Lake JM,Wong RK.Review article: the management of achalasia a comparison of different treatment modalities [J].Aliment Pharmacol Ther, 2006,24(6):909-18.

[4]Garrett R.Roll,Charlotte Rabl,Ruxandra Ciovica,etal.A Controversy That Has Been Tough to Swallow :Is the Treatment of Achalasia Now Digested?[J].J Gastrointest Surg,(2010)14(Suppl 1):S33–S45.

[5]翟興紅,趙金勇.丹參飲化裁治療原發(fā)性賁門失弛緩癥24例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志.2009,50(5):416-8

[6]王輝.李玉奇教授以小柴胡湯治療食管賁門失遲緩癥驗案1例[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2010,12(2):121-2

[7]I.BRAVI,M.T.NICITA,P.DUCA,etal.A pneumatic dilation strategy in achalasia:prospective outcome and effects on esophageal motor function in the long term[J]. Aliment Pharmacol Ther,2010,31(6):658-65

[8]Yuriko Tanaka,Katsuhiko Iwakiri,Noriyuki Kawami,etal.Predictors of a better outcome of pneumatic dilatation in patients with primary achalasia[J]. J Gastroenterol,2010,45(2):153-8.

[9]Howard JM, Mongan AM, Manning BJ,etal.Outcomes in achalasia from a surgical unit where pneumatic dilatation is firstline therapy[J].Dis Esophagus, 2010,23(6):465-72.

[10]陳大民.肉毒桿菌毒素的胃腸應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué).消化系疾病分冊,1988,18(3):169-71.

[11]Francis DL,Katzka DA.Achalasia:update on the disease and its treatment[J]. Gastroenterology,2010,139(2):369-74.

[12]程英升,李明華,楊仁杰等.賁門失弛緩癥的四種介入治療成形術(shù)的選擇和中遠期療效比較[J].介入放射學(xué)雜志,2006,15(7):413-7.

[13]李玉偉,張富強,袁亮等.可回收食管覆膜支架治療賁門失弛緩癥的療效觀察[J].介入放射學(xué)雜志,2010,19(3):205-7.

[14]Zhao JG, Li YD,Cheng YS,eta1.Long-term safety and outcome of a temporary self-expanding metallic stent for achalasia: a prospective study with a 13-year single-center experience[J].Eur Radiol,2009,19(8):1973-80.

[15]Zhu Q,Liu J,Yang C.Clinical Study on Combined Therapy of Botulinum Toxin Injection[J].Dig Surg, 2009,26(6):493-8.

[16]Kroupa R,Hep A,Dolina J,eta1.Combined treatment of achalasia -botulinum toxin injection followed by pneumatic dilatation: long-term results[J].Dis Esophagus, 2010,23(2):100-5.

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.16.051