孟慶躍

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

1 衛(wèi)生體系研究

醫(yī)學(xué)科學(xué)研究為解決人類(lèi)健康問(wèn)題已經(jīng)產(chǎn)生了大量的知識(shí)，有些知識(shí)已經(jīng)轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生技術(shù)、產(chǎn)品和服務(wù)。但是，一個(gè)基本問(wèn)題是，為什么很多有效的基本衛(wèi)生技術(shù)和產(chǎn)品并沒(méi)有惠及全民。比如，很多發(fā)展中國(guó)家還缺乏對(duì)適宜衛(wèi)生技術(shù)的可及性。醫(yī)學(xué)科學(xué)研究本身無(wú)法回答這個(gè)問(wèn)題。找到問(wèn)題的答案需要分析制約衛(wèi)生技術(shù)和服務(wù)利用的瓶頸因素。衛(wèi)生體系研究提供了回答這類(lèi)問(wèn)題的基本框架。

衛(wèi)生體系研究(Health Systems Research，HSR)近幾年來(lái)得到了研究者、政策制定者、研究資助機(jī)構(gòu)等越來(lái)越多的關(guān)注。2010年11月，世界衛(wèi)生組織在瑞士舉辦了第一屆全球衛(wèi)生體系研究大會(huì)(Global Symposium on Health Systems Research)，吸引了1 200名來(lái)自世界各地的參會(huì)者。第二屆大會(huì)將于2012年11月在北京舉辦。第一屆全球衛(wèi)生體系研究大會(huì)有兩個(gè)主題：一是展示衛(wèi)生體系研究的成果，涉及的研究領(lǐng)域包括全民衛(wèi)生保健的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，衛(wèi)生系統(tǒng)籌資，衛(wèi)生服務(wù)擴(kuò)展，監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和知識(shí)轉(zhuǎn)化；二是關(guān)于衛(wèi)生體系研究方法和研究能力的加強(qiáng)，包括衛(wèi)生體系研究的基本概念和框架、研究和知識(shí)傳播方法、測(cè)量、能力加強(qiáng)和多學(xué)科方法。

2000年，世界衛(wèi)生組織將衛(wèi)生體系界定為所有以促進(jìn)健康為基本目標(biāo)的組織、制度和資源的整合，并提出了衛(wèi)生體系的六個(gè)功能模塊，即衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生信息系統(tǒng)、對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)品和衛(wèi)生技術(shù)的可及性、衛(wèi)生籌資、領(lǐng)導(dǎo)力及管制。[1]

衛(wèi)生體系研究通過(guò)提供證據(jù)和知識(shí)，服務(wù)于衛(wèi)生體系績(jī)效和人群健康的改善。衛(wèi)生體系績(jī)效包括效率、公平、質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展等。實(shí)際上，20世紀(jì)70年代末，國(guó)際上已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注衛(wèi)生體系研究。其主要?jiǎng)右蚴?，如果不從系統(tǒng)的角度考慮，我們就無(wú)法或者很難回答衛(wèi)生體系面臨的問(wèn)題。比如：為什么有些成本低效果好的健康干預(yù)措施不能在有些地區(qū)或者人群中得到有效實(shí)施？能否利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源以更加有效的方式服務(wù)更多的人群和提供更好的服務(wù)？能否通過(guò)實(shí)施和擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋解決疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，特別是對(duì)低收入人群？能否從根本上解決經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生人力資源短缺的問(wèn)題？能否更好的控制影響健康和衛(wèi)生服務(wù)提供的環(huán)境因素？回答上述問(wèn)題往往需要從體系的角度出發(fā)。

國(guó)際上提出了一些衛(wèi)生體系研究的基本原則：衛(wèi)生體系研究需要關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)中的優(yōu)先問(wèn)題；需要以行動(dòng)為導(dǎo)向，注重通過(guò)研究提出解決問(wèn)題的策略和方法，而不是側(cè)重基礎(chǔ)研究和理論研究；注重多學(xué)科交叉和合作；鼓勵(lì)研究人員和政策制定者共同開(kāi)展研究；注重研究的時(shí)效性，能夠及時(shí)為政策決策服務(wù)；注重研究成果傳播的方式和有效性。[2]

2 衛(wèi)生體系研究方法學(xué)

首先需要明確的是：衛(wèi)生體系研究的多學(xué)科性質(zhì)決定了其研究方法的多樣性。衛(wèi)生體系研究并不存在一套獨(dú)立于其他學(xué)科之外的方法學(xué)體系，所有能夠用于回答衛(wèi)生體系問(wèn)題的研究方法都可以應(yīng)用在衛(wèi)生體系研究中。因此，衛(wèi)生體系研究方法的選擇主要取決于擬研究問(wèn)題的性質(zhì)、研究條件以及研究需求。研究問(wèn)題的性質(zhì)包括研究問(wèn)題是回答“是什么”，還是回答“怎么樣”和“為什么”；研究條件包括資金、人員能力和研究現(xiàn)場(chǎng)；研究需求則包括資助方的要求、政策問(wèn)題的時(shí)效性等。下面從研究類(lèi)型和設(shè)計(jì)的角度，對(duì)衛(wèi)生體系研究可以采用的方法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

2.1 非干預(yù)性研究(Non-intervention studies)

2.1.1 探索性研究

這類(lèi)研究往往是在短時(shí)間內(nèi)完成的小規(guī)模研究，主要是在研究問(wèn)題和研究假設(shè)不甚明確的情況下開(kāi)展的研究。這類(lèi)研究可以是描述性研究，也可以是解釋性研究。探索性研究往往是為進(jìn)一步研究做準(zhǔn)備，或者是某個(gè)擬研究問(wèn)題的前期研究。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、訪談、小規(guī)模抽樣調(diào)查等是探索性研究資料收集的方法。比如研究者希望研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)問(wèn)題，但不清楚哪些問(wèn)題需要研究和可以研究，通過(guò)訪談和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)等，能夠?yàn)楹Y選研究問(wèn)題及提出研究假設(shè)提供基本信息。

2.1.2 描述性研究

這類(lèi)研究主要是對(duì)研究對(duì)象的基本特征、事件或者個(gè)案進(jìn)行全面準(zhǔn)確的描述和分析，用于回答“是什么”或“怎么樣”等問(wèn)題。描述性研究中常用的資料收集方法包括訪談、問(wèn)卷、檔案調(diào)查和觀察法等。比如研究新農(nóng)合費(fèi)用控制情況，需要利用家庭、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等來(lái)源的資料，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用水平及其趨勢(shì)、費(fèi)用分?jǐn)偳闆r、控費(fèi)政策和措施、主要問(wèn)題等進(jìn)行客觀分析和科學(xué)總結(jié)，對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用問(wèn)題給出清晰和準(zhǔn)確的描述和分析。

個(gè)案研究屬于描述性研究的范疇，是對(duì)特定研究對(duì)象(人群、事件、區(qū)域等)根據(jù)某主題進(jìn)行深入系統(tǒng)分析的方法。個(gè)案研究最大的缺陷是研究對(duì)象不能選擇或缺乏可供比較的個(gè)體，研究結(jié)果無(wú)法推論。比如描述分析新農(nóng)合控費(fèi)，可以選擇一個(gè)或者多個(gè)縣，從控費(fèi)政策制定過(guò)程和實(shí)施等方面進(jìn)行系統(tǒng)和深入的剖析。

2.1.3 解釋性研究

這類(lèi)研究主要揭示事物之間的相關(guān)關(guān)系或因果關(guān)系，主要是回答“為什么”等問(wèn)題，其一般研究思路是，依據(jù)理論形成研究假設(shè)或命題，然后收集經(jīng)驗(yàn)事實(shí)材料，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析方法，驗(yàn)證假設(shè)，并通過(guò)對(duì)假設(shè)的證實(shí)解釋事物間的各種關(guān)系。還是以新農(nóng)合控費(fèi)為例，比如根據(jù)研究綜述和理論分析，提出的研究假設(shè)為費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因是衛(wèi)生服務(wù)提供方逐利行為。根據(jù)這一假設(shè)，可以設(shè)計(jì)測(cè)量供方行為的指標(biāo)，以及其它可能影響費(fèi)用水平的指標(biāo)，通過(guò)資料收集和統(tǒng)計(jì)分析，驗(yàn)證假設(shè)是否成立。

計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型研究屬于解釋性研究的類(lèi)型。計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型揭示經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中各個(gè)因素之間的定量關(guān)系，用隨機(jī)性的數(shù)學(xué)方程加以描述，其常用的樣本數(shù)據(jù)有時(shí)間序列數(shù)據(jù)、截面數(shù)據(jù)和虛變量數(shù)據(jù)三類(lèi)。計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型主要用于結(jié)構(gòu)分析、預(yù)測(cè)和政策評(píng)價(jià)等方面。比如利用新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用及其相關(guān)指標(biāo)的時(shí)間序列數(shù)據(jù)，能夠測(cè)量出影響費(fèi)用的主要因素。

2.2 干預(yù)性研究(Intervention studies)

干預(yù)性研究用于測(cè)量和評(píng)價(jià)干預(yù)的效果。其基本設(shè)計(jì)思路是設(shè)計(jì)干預(yù)，然后設(shè)置干預(yù)組和對(duì)照組，在對(duì)干預(yù)組實(shí)施一定時(shí)間干預(yù)后，比較其與對(duì)照組因變量指標(biāo)的差異，分析干預(yù)有無(wú)效果及其效果的強(qiáng)度。干預(yù)性研究有兩類(lèi)，即實(shí)驗(yàn)研究和準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究。

2.2.1 實(shí)驗(yàn)研究

實(shí)驗(yàn)研究是通過(guò)控制一個(gè)或多個(gè)自變量并觀察因變量相應(yīng)變化以檢驗(yàn)假設(shè)的研究方法。核心要素包括形成假設(shè)和確定研究目標(biāo)、確定研究對(duì)象和現(xiàn)場(chǎng)、確定樣本、確定研究周期和評(píng)估等。實(shí)驗(yàn)研究的控制水平很高，但是它對(duì)于干預(yù)和控制的條件要求很高，在操作上有很大困難，現(xiàn)實(shí)性比較低。比如新農(nóng)合控費(fèi)研究，可以采取實(shí)驗(yàn)研究的方法，檢驗(yàn)不同支付方式費(fèi)用控制的效果。研究者設(shè)計(jì)新的支付方式，并假設(shè)該方式控費(fèi)效果優(yōu)于現(xiàn)有方式。采用完全隨機(jī)的方法選擇干預(yù)組和對(duì)照組，除了支付方式有別外，其它自變量基本一致。在實(shí)施一段時(shí)間后，利用統(tǒng)計(jì)分析方法，驗(yàn)證新的支付方式的效果。

2.2.2 準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究

準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究是指在無(wú)須隨機(jī)地安排干預(yù)組和對(duì)照組，運(yùn)用原始群體，在較為自然的情況下進(jìn)行實(shí)驗(yàn)處理的研究方法。準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究不能完全控制研究的條件，在某些方面降低了控制水平，現(xiàn)實(shí)性較強(qiáng)。但是，準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究利用原始組進(jìn)行研究，缺少隨機(jī)組合，因此在內(nèi)在效度上，準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究劣于實(shí)驗(yàn)研究。在衛(wèi)生改革實(shí)踐中，能夠發(fā)現(xiàn)不少這類(lèi)自然實(shí)驗(yàn)的情況。比如在新農(nóng)合支付方式改革中，不同的縣可能采用不同的支付辦法，為開(kāi)展準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究創(chuàng)造了很好條件。需要控制的是，除了支付方式外，盡量選擇有可比性的縣進(jìn)行比較和分析。

2.3 系統(tǒng)綜述(Systematic review)

衛(wèi)生體系研究的核心是提供科學(xué)的知識(shí)和證據(jù)。除了原始研究外，對(duì)已有研究進(jìn)行二次分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)已經(jīng)成為重要的證據(jù)來(lái)源。針對(duì)某個(gè)主題，系統(tǒng)綜述通過(guò)全面收集所有相關(guān)研究，對(duì)納入的研究逐個(gè)評(píng)價(jià)和分析，并得出綜合結(jié)論，進(jìn)而為衛(wèi)生干預(yù)或政策制定提供信息和指南。本期有專(zhuān)文介紹，在此不再贅述。

2.4 其他問(wèn)題

衛(wèi)生體系研究的系統(tǒng)性和復(fù)雜性，對(duì)研究人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和技術(shù)提出了更高的要求，多學(xué)科交叉和合作成為決定衛(wèi)生體系研究質(zhì)量和影響程度的重要因素。因此，考慮衛(wèi)生體系研究方法，需要首先分析擬研究問(wèn)題的復(fù)雜程度和可能涉及的學(xué)科，組成適宜的研究團(tuán)隊(duì)。衛(wèi)生體系研究不等于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，也不等于衛(wèi)生政策研究，它需要更加寬廣的學(xué)科基礎(chǔ)。

衛(wèi)生體系研究要重視定性研究的作用。衛(wèi)生體系研究既有自然科學(xué)研究的性質(zhì)，更具有政治和社會(huì)科學(xué)研究的性質(zhì)。除了定量研究方法和技術(shù)外，要重視定性研究在信息收集、提取和政策轉(zhuǎn)化等方面的作用。

[1] World Health Organization. The world health report 2000-Health systems: improving performance[R]. Geneva, 2000.

[2] Varkevisser C M，Pathmanathan I, Brownlee A. Designing and conducting health systems research projects[R]. World Health Organization and International Development Research Centre, 2003.