王桂華，周利武，郭 亭，曾曉峰，程秀紅，趙建寧

0 引 言

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的骨科疾病，由于內(nèi)固定手術(shù)失敗、基礎(chǔ)疾病延誤治療及保守治療失敗，導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合的陳舊性股骨粗隆間骨折的治療較為棘手。本文回顧2008年2月至2010年8月期間，在我科住院的15例陳舊性股骨粗隆間骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料本組15例陳舊性股骨粗隆間骨折患者，左側(cè)10例，右側(cè)5例;男6例，女9例，年齡70～92歲，平均年齡(78.07±6.93)歲。其中70～79歲7例，80～89歲6例，≥90歲2例。鋼板或動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定失敗7例，保守治療失敗8例?；颊咂骄〕虨?0個(gè)月，6例骨不連，骨折端嚴(yán)重移位，9例骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻伴行走功能喪失。所有患者均存在股骨大粗隆上移和肢體的短縮，采用骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)[1]評(píng)價(jià)股骨上段骨質(zhì)量?jī)?yōu)劣，均在4～6級(jí)?；颊呷朐汉蠓e極行術(shù)前各項(xiàng)檢查，對(duì)有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病的患者均請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，予對(duì)癥處理，調(diào)整至能耐受手術(shù)的水平，其中血壓＜160～90 mmHg，空腹血糖＜8 mmol/L。服用阿司匹林和利血平等藥物者均停藥1周以上，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 方法15例患者中13例行全髖關(guān)節(jié)置換，其中10例行雜交型全髖關(guān)節(jié)置換(髖臼假體為生物型，假體柄為骨水泥型)，3例為骨水泥型全髖假體;另有2例高齡患者行人工股骨雙動(dòng)頭置換術(shù)(骨水泥型)。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取側(cè)臥位。切口起自髂后上嵴外下方約5 cm處，沿臀大肌纖維方向至股骨大粗隆后緣，繼續(xù)轉(zhuǎn)向股骨干方向，向下延伸約5 cm，長(zhǎng)約15 cm。切開(kāi)患者皮膚及淺、深筋膜，沿臀大肌纖維走形鈍性分開(kāi)，顯露臀中、小肌及外旋肌群，在股骨粗隆窩外旋肌群肌止處將其切斷。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)腔;辨認(rèn)小粗隆，作保留股骨距的正常截骨;取出股骨頭，清除大小粗隆骨折端的肉芽組織。肢體短縮明顯者作軟組織的松解，畸形愈合者需行骨折愈合處截?cái)啵_復(fù)位，保持正常的粗隆間形態(tài)及髓腔的連續(xù)貫通。髓腔銼常規(guī)擴(kuò)髓，放置髓腔栓，脈沖充分沖洗髓腔，吸引器吸凈髓腔液體。骨水泥槍將骨水泥打入患者髓腔中，插入骨水泥柄，在骨水泥凝固前將大小粗隆骨折塊復(fù)位，骨折塊較大的行鋼絲捆扎。

1.3 術(shù)后處理患者術(shù)后使用抗生素3～5 d，如發(fā)生肺部感染者應(yīng)用敏感抗生素控制感染。復(fù)查血常規(guī)、血生化監(jiān)測(cè)血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、清蛋白及電解質(zhì)水平。對(duì)于血紅蛋白低于90 g/L者，少量多次輸注紅細(xì)胞懸液予以糾正。存在營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂者輸注血漿、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及糾正電解質(zhì)紊亂?；颊咝g(shù)后第1天開(kāi)始應(yīng)用抗凝劑低分子肝素鈣或利伐沙班，使用時(shí)間為10 d[2]。配合氣壓式促循環(huán)治療儀防治患者深靜脈血栓。加強(qiáng)翻身拍背、鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，預(yù)防褥瘡及肺部感染的發(fā)生。術(shù)后第1天即開(kāi)始行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，部分患者術(shù)后行皮牽引2～3 d，以防假體脫位。術(shù)后2～3 d引流液量低于50 ml者拔除引流管。12例患者5～7 d下地行走，1例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及2例因內(nèi)固定失敗嚴(yán)重骨折劈裂臥床4周后下地。

1.4 典型病例患者1，女，78歲，入院前4個(gè)月因急性腦梗死跌倒致右側(cè)股骨粗隆間骨折，傷后一直臥床行保守治療。術(shù)前查體：右下肢外旋畸形，較左側(cè)短縮3.0 cm，右髖內(nèi)翻畸形。入院復(fù)查X線片，可見(jiàn)股骨上端骨質(zhì)疏松明顯，骨皮質(zhì)菲薄，骨折端少量骨痂形成，大粗隆頂點(diǎn)超過(guò)髖臼上緣。見(jiàn)圖1?；颊呷朐汉蠓e極控制血壓、血糖后，在硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉下行骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中見(jiàn)大粗隆骨折端畸形愈合，髓腔封閉，清除骨折端骨痂，適度松解軟組織延長(zhǎng)下肢，將骨折塊重新復(fù)位，確定髓腔方向后擴(kuò)髓。骨水泥干燥前復(fù)位骨折塊鋼絲捆扎重建股骨距。選用長(zhǎng)頭假體，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度。術(shù)后攝片見(jiàn)圖2。

圖1 陳舊性股骨粗隆間骨折術(shù)前攝片F(xiàn)igure 1 Preoperative radiogram for obso lete fem oral intertrochanteric hip fractures

圖2 骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Figure 2 Postoperative radiogram of the patient who received hip athrop lasty

患者2，女，75歲，入院前10個(gè)月因外傷致右側(cè)股骨粗隆間骨折，當(dāng)時(shí)行右側(cè)股骨粗隆間骨折動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3個(gè)月下地行走一直感疼痛，術(shù)后10個(gè)月復(fù)查X線片示內(nèi)固定物斷裂，大粗隆上移，斷端髓腔封閉，骨折端錯(cuò)位，骨質(zhì)疏松明顯，骨皮質(zhì)菲薄。見(jiàn)圖3?；颊咝g(shù)中正確復(fù)位股骨距，辨認(rèn)正確的髓腔位置，適當(dāng)松解軟組織延長(zhǎng)短縮肢體，行骨水泥型加長(zhǎng)柄置入，髖臼選用生物型假體。術(shù)后攝片見(jiàn)圖4。

圖3 內(nèi)固定術(shù)后10個(gè)月鋼板斷裂Figure 3 The rup ture of the p late in postoperative 10 months

圖4 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Figure 4 The postoperative radiogram after hip arthrop lasty

2 結(jié) 果

患者術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)一例出現(xiàn)深靜脈血栓及褥瘡。2例高齡患者發(fā)生肺部感染，經(jīng)應(yīng)用敏感抗生素、化痰治療及加強(qiáng)拍背排痰護(hù)理后均予控制，無(wú)一例死亡。13例患者術(shù)后5～7 d由醫(yī)師指導(dǎo)下地行走，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、脫位、功能障礙等。術(shù)后隨訪0.5～2年，3個(gè)月后13例患者可棄拐行走，2例出現(xiàn)行走后疼痛，需扶拐行走，藥物能控制疼痛。Harris評(píng)分平均89分。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)選擇本組患者特點(diǎn)：①高齡患者，基礎(chǔ)疾病多，不能耐受長(zhǎng)期臥床。②均存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。③有過(guò)保守治療或內(nèi)固定治療失敗的病史。我們的體會(huì)是：對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折的高齡患者，行內(nèi)固定手術(shù)或保守治療是不合適的，其缺點(diǎn)是臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病死率高、手術(shù)失敗率高。但對(duì)于年紀(jì)輕、骨質(zhì)量較好的患者仍傾向于行DHS、解剖鋼板等內(nèi)固定手術(shù)。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備該組患者均為高齡患者，且部分患者有長(zhǎng)期臥床史，術(shù)前需完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸片等檢查。有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者均應(yīng)調(diào)整至能耐受手術(shù)的水平。服用阿司匹林、利血平等藥物者需停藥1周。有肺部感染者積極控制感染，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)價(jià)患者的心肺功能是否耐受手術(shù)。

3.3 術(shù)中需要解決的問(wèn)題

3.3.1 肢體短縮陳舊性股骨粗隆間骨折患者均存在不同程度的肢體短縮，術(shù)中需切除攣縮的關(guān)節(jié)囊、瘢痕組織及緊張的髂脛束[3]，少量松解臀中肌在大粗隆止點(diǎn)，但注意避免影響髖外展功能。小粗隆復(fù)位后適度松解髂腰肌，必要時(shí)使用長(zhǎng)頭假體。

3.3.2 重建股骨距及正確的髓腔陳舊性粗隆間骨折存在畸形愈合、骨折錯(cuò)位嚴(yán)重的問(wèn)題，術(shù)中需辨認(rèn)骨折部位，重新仔細(xì)復(fù)位。小轉(zhuǎn)子復(fù)位，重建股骨距可為術(shù)者創(chuàng)造“有效髓腔”，這樣對(duì)假體安放提供了一個(gè)直觀的參考[4]。對(duì)骨折嚴(yán)重且缺損的股骨距患者，采用移植修剪后的股骨頭骨塊重建股骨距[5]。擴(kuò)髓腔時(shí)需辨認(rèn)正確的髓腔方向，防止穿透髓腔，造成骨質(zhì)缺損及骨皮質(zhì)的劈裂。髓腔灌注骨水泥時(shí)必須接近成團(tuán)期注入，以免流入骨折塊間影響骨折塊愈合。

3.3.3 假體的選擇根據(jù)患者術(shù)前X線片及術(shù)中對(duì)骨質(zhì)量的評(píng)估，考慮使用骨水泥型假體還是生物型假體。術(shù)前需備加長(zhǎng)柄，加長(zhǎng)柄對(duì)股骨距缺損嚴(yán)重或皮質(zhì)劈裂的患者可增加假體與髓腔的接觸面積，從而增加生物力學(xué)的穩(wěn)定性。股骨皮質(zhì)劈裂嚴(yán)重者行鋼絲捆扎。由于是陳舊性骨折，基礎(chǔ)條件好，能夠耐受大手術(shù)者建議行全髖關(guān)節(jié)置換。對(duì)于髖臼骨質(zhì)疏松明顯者需備鈦網(wǎng)，若術(shù)中磨穿髖臼可行鈦網(wǎng)杯打壓植骨骨水泥臼固定。

3.3.4 手術(shù)時(shí)間的把握常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)，可方便操作，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)前存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者選擇人工雙極股骨頭置換術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥[6]。

3.3.5 麻醉選擇與術(shù)中處理手術(shù)盡量選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉。因?yàn)槿砺樽韺?duì)患者呼吸道有明顯的影響，加重呼吸道感染的概率，而且有的老年患者全身麻醉術(shù)后蘇醒慢，部分患者有精神障礙及自然死亡現(xiàn)象發(fā)生。王昱等[7]所作臨床研究亦顯示，腰麻用于老年人髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可達(dá)到完全鎮(zhèn)痛效果，安全性較高。術(shù)中應(yīng)按照補(bǔ)血量同出血量的原則進(jìn)行輸血。髓腔灌注骨水泥時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)控患者血壓、血氧飽和度等生命體征，以防意外。

3.4 注意事項(xiàng)本組均為高齡患者，體質(zhì)條件差。術(shù)后糾正貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂尤為重要。加強(qiáng)護(hù)理可減少患者臥床并發(fā)癥的發(fā)生，有條件者早期下地站立，可改善呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，減少病死率。

既往髖關(guān)節(jié)置換很少應(yīng)用于急性股骨粗隆間骨折的治療[8]。陳舊性股骨粗隆間骨折多為高齡患者，其基礎(chǔ)疾病多，同時(shí)均存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，若行骨折內(nèi)固定，骨折難以愈合，勢(shì)必發(fā)生再骨折，內(nèi)固定物對(duì)股骨頭及髖臼的切割也易造成手術(shù)失敗。近來(lái)，王曉輝等[9]報(bào)道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折Harris評(píng)分顯著優(yōu)于行DHS內(nèi)固定術(shù)者，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)顯著減少了髖內(nèi)翻畸形、骨折延遲愈合、不愈合等。同時(shí)行人工髖關(guān)節(jié)置換可早期下地，避免長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，提高了生存率。

[1] 王晨光，賈寧陽(yáng)，彭迪田，等.Singh指數(shù)對(duì)股骨上段骨密度的定量診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2004，10(3)：187-189.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(02)：118-120.

[3] 趙建寧，郭 亭，周立武，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)下肢嚴(yán)重短縮的延長(zhǎng)和平衡處理[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2006，19(1)：58-62.

[4] 雷林革，于進(jìn)祥，杜東鵬，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換術(shù)中股骨距的重建[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(1)：55-56.

[5] 趙建寧，包倪榮，王北岳，等.保留和重建股骨距的人工雙動(dòng)頭置換治療高齡患者不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23(5)：482-485.

[6] Tidermark J.Qualityof life and femoral neck fracture[J].Acta Ortop Scand Suppl，2003，74(309)：1-42.

[7] 王 昱，楊建軍，胡玉萍，等.輕比重羅哌卡因腰麻用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23(5)：489-491.

[8] Waddell JP，Morton J，Schemitsch EH，et al.The role of totalhip replacement in intertrochanteric fractures of the femur[J].Clin Orthop Relat Res，2004，9(429)：49-53.

[9] 王曉輝.動(dòng)力螺釘內(nèi)固定和人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(17)：44-45.