孫麗麗，譚曉天

大連市中心醫(yī)院 放射科，遼寧 大連116033

膽道系統(tǒng)影像學診斷的現(xiàn)狀

孫麗麗，譚曉天

大連市中心醫(yī)院 放射科，遼寧 大連116033

隨著科學技術發(fā)展和先進儀器的使用，膽道疾病影像學檢查方法日益增多，在臨床工作中如何選擇最佳檢查方法是臨床醫(yī)師面臨的一個難題，為此，本文就膽道系統(tǒng)影像學診斷的現(xiàn)狀加以綜述。

膽道系統(tǒng)；影像學診斷；X線檢查；CT檢查；核磁共振成像；膽道鏡；超聲

0 前言

膽道系統(tǒng)由膽囊和肝內外膽管組成，是將肝細胞分泌的膽汁輸送到腸道的惟一通路。膽道某一部位一旦發(fā)生疾病即可導致膽汁引流不暢，將對人體造成極大危害。由于局部解剖復雜以及和肝臟的關系密切，膽系疾病的診斷和治療較困難且有一定的復發(fā)率和死亡率，一些膽道系統(tǒng)疾病如膽管結石、化膿性膽管炎、腫瘤等，治療較困難也可危及生命，所以膽系疾病一直是臨床醫(yī)生所面臨的比較棘手的 一個課題[1]。 隨著科學 技術發(fā) 展和先進 儀器的 使用，膽道疾病影像學檢查方法日益增多，在臨床工作中如何選擇最佳檢查方法是臨床醫(yī)師面臨的一個難題，為此，本文就膽道系統(tǒng)影像學診斷的現(xiàn)狀加以綜述。

1 X線檢查

X線對膽道系統(tǒng)疾病的檢查分為膽道系統(tǒng)平片和膽道系統(tǒng)造影，由于普通平片密度分辨力低，因此，除了能對鈣化、氣體以及被腸管氣體影襯托的膽囊大小進行判斷外，往往缺乏更多的診斷信息，并且由于超聲臨床應用的普及，已逐漸被淘汰。目前X線膽道系統(tǒng)造影主要應用以下幾種方法。

1.1 口服法膽囊造影

口服法膽囊造影的常用造影劑是碘番酸，造影劑口服后，經小腸粘膜吸收，然后從肝臟分泌至膽管，并在膽囊內濃縮，當膽汁內碘含量超過 0.5% 時，膽囊即可顯示?？诜懩以煊爸饕糜谟^察膽囊的形態(tài)、測定膽囊濃縮功能及膽道疾病診斷，它的缺陷是有碘過敏、嚴重肝腎功能損害、重度黃疸、幽門梗阻和腹瀉等均為其禁忌證，因其發(fā)展緩慢，膽囊及膽道疾病診斷的準確性較低，現(xiàn)已很少應用[2]。

1.2 靜脈膽道系統(tǒng)造影

靜脈膽道系統(tǒng)造影常用的造影劑是膽影葡胺，將造影劑由靜脈注入，經肝臟分泌至膽道而使其顯影，可了解膽道的形態(tài)、位置，以及膽道的異常情況等。因其在膽汁內濃度比較高，故不必經膽囊濃縮即可使膽囊和膽管顯影，適用于口服法造影時膽囊不顯影者、造影劑不易進入腸道或在腸道內不能很好吸收者、膽囊已切除須了解膽道情況者，因其對肝、膽管顯影率較低，現(xiàn)已很少應用[2]。

1.3 經皮肝穿刺膽管造影（PTC）

PTC 是指在影像引導下，將穿刺針經皮經肝穿刺入肝內膽管，然后經穿刺針注入造影劑而使膽管顯影的方法。本法可清楚地顯示肝內外膽管的情況，病變部位、范圍、程度和性質等，有利于對膽道疾病，特別是黃疸進行診斷和鑒別診斷，有膽道擴張者更易成功，結果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。在此基礎上，可通過穿刺針將導引鋼絲插入膽管，從而經導絲置入各種引流管或支架達到內外引流的治療目的，還可對竇道進行擴張以便行經皮肝膽道鏡檢查（PTCS），觀察膽管粘膜情況，如能到達病變部位行鉗夾病理活檢，則檢查價值更高[3-4]。它的缺陷是一次穿刺注藥只能顯示部分膽管，多次穿刺無疑增加并發(fā)癥的幾率，且只能通過造影劑顯示膽總管腔內狹窄情況，卻很難充分顯示梗阻端的形態(tài)特點。該法為有創(chuàng)性檢查，還可能導致出血、膽瘺、感染等嚴重并發(fā)癥，故作為單純的檢查方式不大容易被接受，對造影劑過敏的患者也不宜用此方法檢查[4-5]。

1.4 經內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

ERCP是將纖維十二指腸鏡送至十二指腸降段，在透視監(jiān)視下，經十二指腸乳頭導入導管并注入造影劑使胰、膽管顯影的方法。ERCP除能清晰地顯示膽道系統(tǒng)的全貌外，還可行經內鏡膽管組織活檢、刷檢及脫落細胞檢查，以明確膽管病變性質，組織學診斷特異性強，同時還可經鼻留置引流管，達到膽道引流的目的，此為其他影像學檢查無法取代的。

對于膽囊結石合并膽總管結石的患者，保膽取石前ERCP不僅能清除膽總管結石，而且能明確膽總管、膽囊管與右肝管三者的解剖關系，避免保膽取石中膽道損傷[6]。在明確診斷的同時行內鏡治療術是ERCP的最大優(yōu)點，但其為有創(chuàng)檢查，檢查是否成功或滿意因檢查操作者的經驗而異，可能發(fā)生插管失敗、造影不滿意、甚至造成術后并發(fā)癥，另有資料表明，高位梗阻、高位狹窄或完全梗阻以及由外科術后或其他因素造成的上消化道狹窄或異常，會影響 ERCP檢查的成功率，對膽總管中段至肝門部病變診斷率相對也較低[7-8]。由于 ERCP X 平片的的密度分辨率低，會降低對膽道內氣泡、偽影、膽道陰性結石診斷的準確性，故有作者采用 ERCP 術后 CT 掃描及三維重建，用于提高診斷準確率的嘗試。

1.5 術中膽道造影

即在膽道手術過程中，通過穿刺針或導管將造影劑直接注入暴露的膽管。其能清晰顯示“膽樹結構”，主要用于了解膽結石術前或術后的情況、膽道有無畸形、鑒別膽管狹窄和梗阻的原因，術中避免損傷膽管。據(jù)資料報告，在膽囊切除術中，對于有膽總管相對探查指征的患者，進行術中膽道造影，不僅可以明顯降低膽總管陰性探查率，而且可以有效減少殘石率[1]。

Stark 指出通過膽道造影至少使 2/3 的患者可避免膽總管切開探查，直接防止一些并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術死亡率[9]。另對急性化膿性膽管炎的患者，其肝功已經受到損害，部分患者的膽汁已停止分泌，甚至有些患者已發(fā)生中毒性休克，術前無時間去完成ERCP或 MRCP 等檢查，而術中必須完成膽總管探查，行術中膽道造影確認和了解膽總管的情況是有必要的。

1.6 術后“T”形管造影

常規(guī)消毒T管后，用注射器吸盡T管及膽道內的膽汁、氣體以減輕膽道內壓力，經“T”形管注入碘劑（如 50%泛影葡胺）20～40mL，待膽道系統(tǒng)充盈滿意時即刻點片，但需注意切忌誤將空氣注入膽道以免誤診。經T管膽道造影平片，可清晰顯示膽總管下段結石，肝內膽管也可顯影但影像重疊。膽管結石術后常規(guī)T管造影，主要觀察有無殘留結石、膽管下端有無狹窄或梗阻，以決定事后是否拔管[1]。我國結石發(fā)生以色素結石為主，多數(shù)為等密度、低密度結石，T管造影時，殘留結石表現(xiàn)為充盈缺損，且膽管內積氣、膽管息肉、T管造影時不小心誤注入空氣等均顯示為負影，故與殘存結石在 T 管造影片難以準確鑒別[10]。

2 CT檢查

CT 檢查可分為平掃，增強掃描和造影后掃描 3 種 ：①平掃可顯示膽道系統(tǒng)梗阻的部位以及含鈣結石等，對于膽囊腫塊內有無鈣化或含鈣結石優(yōu)于其他檢查方法[7]；② 增強掃描能更好地顯示和區(qū)別肝內血管、膽道系統(tǒng)及膽管形態(tài)和膽管壁的病變 ；③ 造影后掃描，可更清楚顯示膽囊和膽道系統(tǒng)的病變。

CT密度分辨率高，對高密度結石診斷特異性高，但診斷等、低密度及泥沙樣結石則相對困難，常規(guī)掃描時難以發(fā)現(xiàn)，需在梗阻部位行薄掃描以提高檢出率，必要實行增強掃描。有學者認為采用增強掃描后肝內血管明顯強化而伴行的膽管仍呈低密度，有利于發(fā)現(xiàn)等密度結石，并可準確判斷肝內外膽管擴張的程度[11]。有報道 ERCP 拔管后1～2h 行 CT 掃描，對“膽管樹”的狹窄段行薄層掃描，可更清楚顯示膽管內外結構，明確腫瘤浸潤范圍、梗阻上下端膽管情況和了解遠隔器官轉移灶，以判斷 TNM 分期，有助于治療方案的制定[7]。

在螺旋 CT 基礎上發(fā)展起來的三維螺旋 CT 膽管造影（CTC），能很好地顯示膽管和其鄰近的軟組織，更能顯示膽道系統(tǒng)的立體解剖，彌補了螺旋CT在評價膽管內腫瘤擴散程度的不足[12]。靜脈注入膽道造影劑進行螺旋 CT 掃描膽道成像（SCTC），可使肝內膽管近 V 級顯示清晰，MIP和 SSD 可立體觀察肝內外膽管解剖細節(jié)和膽管內外病灶的位置形態(tài)，結合螺旋CT掃描，可獲得豐富的影像學信息[13-14]。其缺點是小結石、小腫塊易被造影劑掩蓋，當造影劑與膽汁混合不勻而呈分層狀時與泥狀膽汁難以區(qū)別，且本法不適合于血清膽紅素顯著升高者[7]。

MPR 是膽系疾病診斷中常用的 MSCT 后處理技術，在對肝膽區(qū)進行無間隔軸位CT掃描后，用這些掃描數(shù)據(jù)重新組建的冠狀面、矢狀面、任意斜面及任意曲面之重建圖像，可以從不同角度顯示膽總管及其與周圍器官結構的關系。適當增加 MPR 的層厚，能夠盡量顯示長軸結構的完整形態(tài)，同時增加圖像信噪比。有報道稱當層厚小于膽總管直徑的 2/3（約 2～6cm）利于觀察微小結構[15]。據(jù)報道 ERCP后行 CT 檢查及 MPR 是診斷肝外梗阻性黃疸的一種可靠手段[16]。CPR 是與將多層面的膽管全貌展示于一個平面上，能明確顯示管壁是否光整及受壓，不受重建上下范圍、膽總管彎曲、分叉走向的影響，所以對擴張膽管的顯示優(yōu)于MPR，對 MPR 誤診的外壓性狹窄提供了正確信息[17]。CPR也有不足之處，沿膽管腔中心劃線時必須劃在膽管的中央，對操作者技術有一定要求，且 MPR 和 CPR 缺乏密度對比，當結石和膽汁等密度時結石不能顯影[18]。

PET/CT 掃描儀可以從分子生物學的角度提供良好的功能圖像，能夠反映組織的代謝情況，CT掃描儀則提供高質量的解剖結構。PET/CT 一機體，在一次掃描過程中可同時獲得兩種信息[12]。

3 核磁共振成像檢查

目前診斷膽系疾病最常用的 MRI技術首選利用水成像技術的磁共振胰膽管造影（MRCP），其基于水成像的原理，利用重 T2W1 技術，使富含膽汁的膽管結構顯影。MRCP以其無創(chuàng)、正確等優(yōu)點，正逐步取代 ERCP、PTC 等作為單純檢查的趨勢。MRCP也存在著一定的限度，有報道MRCP對管壁及周圍組織關系顯示欠佳，易誤診外壓性狹窄，在重 T2W1 中液體、氣體和金屬易形成偽影，某些蛋白成分易與結石混淆，不易顯示壺腹部及小病灶，另外膽總管下段 1/3 膽汁流動也可造成假陽性[19]。

對于泥沙樣結石、顆粒樣小結石 MIP 像上被高信號膽汁掩蓋而至漏診，薄層圖像及 MPR 像對提高檢出率有較大幫助。MRCP 也存在局限性，評價壺腹周圍病變時，在MRCP發(fā)現(xiàn)病變并初步定位的基礎上，結合動態(tài)增強掃描（LAVA）序列掃描，有利于顯示壺腹區(qū)復雜解剖關系，對壺腹周圍癌的診斷、評價腫瘤對周圍侵犯和轉移及臨床治療方式的選擇具有重要意義[20]。MRCP 不能進行活檢或介入治療，對大量腹水和某些體內有金屬內置物（如膽管支架、心臟起搏器、血管支架）的患者無法進行檢查，這也是MRCP的不足之處。

由于MR具備多種組織成像能力，可以代替以往多種檢查技術，有學者將 MR 平掃、MRCP、MR 增強及3D-DCE-MRA 依次連續(xù)進行，稱為一體化 MRI檢查，在該檢查中，MR平掃和增強顯示腫塊侵犯范圍和腫大淋巴結，MRCP 顯示膽管受侵的程度和位置，3D-DCE-MRA 顯示血管受侵，結合起來可以充分顯示術前評估的征象。其報道評估準確性為 ：對不能手術切除的陽性預測值 95%，陰性預測值 78.6%，均明顯優(yōu)于 CT[21]。總之，充分利用 MRCP為無創(chuàng)性檢查手段，MIP 顯示三維整體圖像，立體顯示病灶的范圍，形態(tài)和大小，MRCP 對膽石癥及先天性膽總管囊腫等膽系疾病的診斷價值高于其他影像檢查[22]。

4 超聲

超聲檢查無放射性輻射，不受膽囊收縮功能的影響，無需注射造影劑，能夠實時地清楚顯示膽囊和膽道系統(tǒng)及膽系結石、腫瘤等病變，還能進行膽囊收縮功能檢查。對于膽系惡性病變還可以提示腫瘤沿肝管浸潤范圍或向管外蔓延、肝內有無轉移以及有無腹腔內腫大淋巴結、門靜脈栓塞及腹水[23]。

此外，彩色多普勒超聲（CDI）可以用于了解腫瘤與其鄰近的門靜脈和肝動脈的關系，提供了一種無創(chuàng)性的門靜脈血流顯示方法[24]。由于超聲技術受操作者的本身的熟練程度、患者體型、胃腸道氣體干擾，同時不能顯示膽管系統(tǒng)的立體形態(tài)及全貌，使其對梗阻的定位診斷較 MRCP、PTC 等差，尤其在惡性梗阻及無聲影的結石診斷中，容易出現(xiàn)漏診。超聲檢查著重發(fā)現(xiàn)問題，而確定問題還有待于其他檢查方法來驗證，對膽管下段、壺腹周圍可疑病變者一般選用 CT 檢查[25]。

超聲內鏡（EUS）是通過內鏡將超聲探頭直接送入胃十二指腸檢查膽道，不受肥胖及胃腸道氣體等的干擾，成像清晰，還可顯示胰膽管及周圍臟器淋巴結受侵表現(xiàn)，有利于對腫瘤及淋巴結轉移患者的分期判斷，能彌補常規(guī)超聲的不足，但從非侵入性檢查變成侵入性檢查，應用有其局限性[26]。

新近發(fā)展起來的腹腔鏡超聲和術中超聲技術的應用可以探查到直徑 ＜1cm 的病灶，這對發(fā)現(xiàn)術前未發(fā)現(xiàn)的病灶，判斷腫瘤侵潤范圍、深度及肝實質肝門部血管，肝門轉移性淋巴結提供了更敏感的診斷方法[12]。

5 超聲造影

超聲造影（CEUS） 是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術。有報道超聲造影可將膽管良惡性梗阻病因診斷提高到100%[27]。CEUS 可真實反映出膽管的外廓與管壁的完整性，對于非惡性梗阻性病變位于膽管內者，在 CEUS下其梗阻端的異?；芈暡辉鰪?、管腔形態(tài)規(guī)整、完整且連續(xù)性好，對于惡性梗阻性病變位于膽管內者，均見不同程度增強，液性管腔不規(guī)則、明顯狹窄或增強，管壁不完整或連續(xù)性中斷。據(jù)報道超聲未見病變高度懷疑良性梗阻者在 CEUS下意外發(fā)現(xiàn)腫瘤，多與患者體胖、腫瘤回聲極弱、未顯示膽管輪廓將增益降得低有關，腫瘤增強在膽汁的比襯下極易顯影[28]。與 CT 和 MRI相比，聲學造影擁有更多的優(yōu)越性，如安全性好、無過敏反應，檢查費用相對較低。

6 膽道鏡

膽道鏡根據(jù)其插入部位分為經口膽道鏡和經皮膽道鏡。由于經口膽道鏡昂貴、易耗損，國內用得較少。經皮膽道鏡適用于膽道疾病不明確、清除膽管殘留結石和異物、膽道出血治療及經膽道鏡選擇膽管造影等。

膽道鏡不僅能夠窺視肝內、外膽管全貌，明確病變的形態(tài)、大小、位置及膽道的解剖情況，且不受造影的氣泡干擾，還能對結石合并腫瘤患者做快速活檢（尤其對于肝內膽管癌患者則更為方便），對術中取凈結石或制定手術方案具有重要意義[29]。

對結石較多或結石嵌頓較緊一時難以取盡者，應留置大口徑T管待術后膽道鏡取石，以免術中耗時過多，給患者帶來不利影響。膽道鏡在取石的同時還能治療肝內膽管狹窄。結石所在的部位往往有膽管狹窄和炎性反應，可用膽道鏡前端直接擴張狹窄開口處進入膽管，解除梗阻；對膽管壁已破壞，形成瘢痕性管狀狹窄的肝內膽管結石，術中應用膽道鏡有助于術者選擇正確的肝葉或段切除，而且作為輔助的治療手段能減少結石殘留、復發(fā)及再手術率。膽道鏡還可結合 NBI，提高膽管微小病灶的發(fā)現(xiàn)率，為膽管壁改變提供更清晰、明確的圖像，且有助于良惡性腫瘤的鑒別[30]。

膽道鏡也存在取石費時、增加術后感染和并發(fā)癥，膽道鏡窺視范圍有限和存在盲區(qū)等局限性，膽管狹窄、解剖變異會使術中使用膽道鏡后仍可殘留結石，故在臨床工作中需慎重。

7 膽系仿真內窺鏡

膽系仿真內窺鏡主要是在 MRCP 或 SCTC 的基礎上經過圖形工作站的特殊軟件處理后，得到肝膽管內間隙的內視三維立體影像。其優(yōu)點是無創(chuàng)傷性、無需插管和無并發(fā)癥，一次獲得的數(shù)據(jù)可重復用多種方法、多軸位即多方向、多角度去觀察。磁共振仿真內鏡（MRVE）是從斷面 MRI圖像資料重建成反映內部結構的三維圖像，將視點置于體腔內，即可像內鏡一樣觀察器官內壁，與CT仿真內鏡技術的薄層 (層厚 1～l.5mm)掃描不同的是，MRVE 技術不要求太小的層厚，層厚太薄，掃描時間延長，信躁比降低，MRVE 圖像質量難以保證，層厚太大，MRVE易出現(xiàn)同軸環(huán)狀偽影，有報道說采用 3mm 層厚，層數(shù) 20～30 層，每個序列掃描時間控制在 3～5min，MRVE 圖像完全達到診斷要求[31]。但是，膽系仿真內窺鏡與其它影像技術比較，對于疾病診斷的特異性較差，目前還不能獨立鑒別診斷各種梗阻性病變，當管腔內被結石、積血完全充填時，MRVE的診斷價值明顯降低，需要結合 MRCP 甚至其它影像資料才能全面觀察病變。與纖維光學內鏡比較，仿真內鏡不能顯示粘膜的真實顏色，對粘膜表淺隆起或潰瘍性病變還存在假陰性，而且不能進行活檢和腔內介入治療[32-33]。

8 前景展望

膽系疾病診斷一直是醫(yī)學影像學探討的難題之一，確定病變的部位、范圍及其與周圍臟器的關系是選擇相應內外科及介入治療的首要前提。雖然膽道系統(tǒng)疾病的影像診斷方法日漸增多，但運用何種或哪幾種影像檢查方法能更安全、更全面、更早期的明確診斷，是眾學者們的目標。縱觀現(xiàn)階段影像檢查方法均各有其優(yōu)缺點，故我們應根據(jù)患者自身情況及醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療設備給患者最適合的檢查診斷方案，還本著影像診斷原則為基本思維方法，即以“全面觀察”影像信息為讀片基礎，以“具體分析”病變性狀為重點思維內容，以“推測病變的病理解剖狀態(tài)”為分析目標，以“結合臨床資料”為檢驗推測正確與否的標準，以“作出適當?shù)脑\斷”為影像診斷的目的，力爭將這種思維方法貫穿于臨床工作中。相信隨著科技的不斷發(fā)展，會有更多的影像檢查技術出現(xiàn)，膽系疾病的診斷將不再是難題。

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Current Situation of Biliary Tract Diagnostic Imaging

SUN Li-li, TAN Xiao-tian
Department of Radiology, Dalian Center Hospital, Dalian Liaoning 116033, China

With the development of medical equipment and sciences, the diagnostic methods for biliary tract diseases has increased. How to choose the best diagnostic method is a difficult problem for clinicians. This paper reviews the current situation of biliary tract diagnostic imaging.

biliary tract; diagnostic imaging; X-ray imaging; CT diagnosis; MRI; choledochoscopy; ultrasound

R657.4；TH774

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.06.007

1674-1633(2011)06-0023-05

2011-02-01

作者郵箱：txt_0726@sina．com