■ 周培一 劉艷斌 劉 曄 崔 岳 韓 茵

實施《醫(yī)療知情同意書》模版和規(guī)范告知流程的體會

■ 周培一①劉艷斌①劉 曄①崔 岳①韓 茵①

醫(yī)療知情同意書 告知流程

介紹了北京市大興區(qū)人民醫(yī)院參與澳大利亞國際發(fā)展署和衛(wèi)生部共同開展的《預(yù)防和有效處理醫(yī)患糾紛的機制研究》課題，承擔(dān)醫(yī)院推行知情同意告知流程的試點工作的實踐及成效。具體做法一是統(tǒng)一思想、提高認識，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)理念；二是重視醫(yī)療知情告知及流程的規(guī)范化和制度化，有效運用醫(yī)療知情告知模板。提出了試點工作實踐中發(fā)現(xiàn)的有待進一步探討的問題。

①北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，102600 北京市大興區(qū)黃村西大街26號

Author’s address：Daxing District People’s Hospital, No.26, Huangcun West Street, Daxing District, Beijing, 102600, PRC

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的溫飽問題已經(jīng)得到解決，社會大眾開始關(guān)注健康醫(yī)療，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，隨之醫(yī)療糾紛也在增多，醫(yī)療知情告知問題成為醫(yī)患矛盾中的焦點，引起了社會各界的關(guān)注。在醫(yī)療糾紛訴訟中，患者幾乎都會提出“醫(yī)院告知不足，知情同意書是強迫患者簽署的”問題。我院作為基層醫(yī)院，患者的數(shù)量多、人員構(gòu)成復(fù)雜、文化水平偏低，從而顯現(xiàn)的告知問題更日益突出。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，法律對醫(yī)療知情告知進行了明確規(guī)定，對于基層醫(yī)院而言，如何落實法律醫(yī)療知情告知的規(guī)定，加強醫(yī)患溝通，促進醫(yī)患和諧是我們工作的重點之一。為了提高我院醫(yī)護人員的醫(yī)患溝通能力、預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛，尊重患者知情同意權(quán)，我院參與了澳大利亞國際發(fā)展署和衛(wèi)生部共同開展的課題《預(yù)防和有效處理醫(yī)患糾紛的機制研究》，承擔(dān)醫(yī)院推行知情同意告知流程的試點工作等，下面就試點工作談幾點體會。

1 統(tǒng)一思想、提高認識、轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)理念

隨著社會的發(fā)展、文明程度的提高以及醫(yī)學(xué)知識和法律知識的普及，越來越多的患者開始意識到自己所享有的權(quán)利，越來越多的患者要求參與到診療過程中來。醫(yī)院應(yīng)從過去以醫(yī)生為中心的理念，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡睦砟睿绕涫歉嬷矫?，醫(yī)生告知患者簽字的形式，應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樽尰颊哒嬲斫飧嬷膬?nèi)容，從而做出正確選擇，而不僅僅是聽醫(yī)生的。

參與試點工作后，為了更好地完善我院的告知書內(nèi)容、告知方式及流程等，我院成立了醫(yī)療知情告知項目實施小組，由院長和副院長領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室組成，完善醫(yī)療知情同意告知流程，并根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會推出的《醫(yī)療知情同意書參考指南》，制訂了新的《醫(yī)療知情同意書》，選擇了普外科、消化科、心內(nèi)科、骨科以及眼科作為項目的試點科室。對選定科室的科主任、護士長及具體負責(zé)人進行了培訓(xùn)，學(xué)習(xí)了各選定科室的臨床《醫(yī)療知情同意書》，提高各科室對試點工作的認識，各科室對試點工作更加重視，之后，各科室對全體醫(yī)護人員進行了告知內(nèi)容及流程的培訓(xùn)。

在試點過程中，我院對已經(jīng)使用的《醫(yī)療知情告知書》進行梳理，結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會推出《醫(yī)療知情同意書參考指南》，將我院的《告知書》分為公共告知和?？聘嬷獌刹糠?；同時，對一些現(xiàn)有的文本進行規(guī)范，如《尸檢同意書》改為《尸體解剖申請書》，增加《住院患者外出告知書》和《自動出院、轉(zhuǎn)院告知書》等等。

在逐步規(guī)范的過程中，我院的醫(yī)護人員逐步轉(zhuǎn)變過去患者必須聽醫(yī)生的觀念，真正以病人為中心，逐步理解了《醫(yī)療知情同意書》不僅僅是讓患方進行的形式上的簽字，而是要通過《醫(yī)療知情同意書》的形式，加強醫(yī)患溝通，使患者能夠真正理解手術(shù)的目的、過程、風(fēng)險以及各種治療方案等等，尊重患者的自主選擇權(quán)。告知實際上是一種醫(yī)患溝通的過程，這不僅是醫(yī)生的職責(zé)，同時也是對患者的尊重。

2 重視醫(yī)療知情告知及流程的規(guī)范化和制度化，有效運用《醫(yī)療知情同意書》模板

我院作為基層醫(yī)院，醫(yī)療資源有限，醫(yī)生每天的接診量多，工作量大，《醫(yī)療知情同意書》簽字的地點較為隨意，如在病床前、病區(qū)走廊、護士站、醫(yī)生辦公室、手術(shù)室門口等地方。醫(yī)生選擇這種簽字的時間和地點，經(jīng)常引起患者不滿，認為醫(yī)院草率手術(shù)，術(shù)前才向其告知手術(shù)風(fēng)險等內(nèi)容，強迫患方簽字，故一旦手術(shù)效果沒有達到患者的期望值，就很有可能引發(fā)糾紛。在試點工作開展以后，我院規(guī)范了告知地點，統(tǒng)一在臨床教室與患方溝通，簽署《醫(yī)療知情同意書》，增加臨床醫(yī)療知情告知的嚴肅性。

隨著告知的時間和地點的規(guī)范化、制度化，運用規(guī)范的《醫(yī)療知情同意書》模板，在內(nèi)容上避免不規(guī)范的書寫，保證了術(shù)前或者治療前對患者告知充分。讓患者真正了解手術(shù)目的、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療替代方案。過去在試點前，醫(yī)生向患者告知時只是簡單敘述醫(yī)療術(shù)語，語氣生硬，患者難以完全理解。試點工作開展后，我院運用的《醫(yī)療知情同意書》模板，語言溫和，更為人性化，易于患者理解，有利于醫(yī)患溝通。

3 試點工作的成果及有待進一步探討的問題

我院參與試點工作以來，醫(yī)護人員的臨床溝通能力得以提高。詳細全面的臨床醫(yī)療告知，能緩和醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛，從而提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和整體形象。

在項目開展前后，我院分別于4月和7月，作了醫(yī)生及患者的不記名問卷調(diào)查，對比數(shù)據(jù)顯示，患者認為溝通告知內(nèi)容不全的比例下降了10%。醫(yī)生認為告知內(nèi)容不全面的比例下降了12%。2010年1月至8月，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)辦公室受理醫(yī)療糾紛較2009年下降47.2%，其中由于告知不足引發(fā)的糾紛從11.3%下降至7.1%。

我院參與試點工作，使得廣大醫(yī)護人員與患者溝通的醫(yī)療知情告知工作有了很大的改善與提高。醫(yī)務(wù)人員也感到受益匪淺。規(guī)范的《醫(yī)療知情同意書》模版和告知流程，可以幫助醫(yī)務(wù)人員明確應(yīng)當向患者說明的內(nèi)容、知道應(yīng)當履行的告知法律義務(wù)和保證雙方權(quán)力義務(wù)的實現(xiàn)。既有利于保護患者權(quán)益，也可以保護醫(yī)務(wù)人員權(quán)益。當然，在試點過程中，我院也遇到一些問題：（1）由于醫(yī)患掌握的醫(yī)學(xué)知識信息不對稱，《醫(yī)療知情同意書》內(nèi)容較多，作為醫(yī)學(xué)文書也必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能是白話，因此，讓患者完全理解，需要醫(yī)師花大量時間解釋，占用醫(yī)生時間較多。由于目前我國患者較多的現(xiàn)狀，每個醫(yī)生的工作量大，負擔(dān)重，手術(shù)、查房、門診、會診、寫病歷，值夜班、查資料學(xué)習(xí)、寫文章等等醫(yī)師負擔(dān)過重。（2）過于詳細的《醫(yī)療知情同意書》范本，尤其是對并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險強調(diào)過多，給患者及家屬很大壓力，容易導(dǎo)致患方反感，引發(fā)不良情緒不敢手術(shù)，出現(xiàn)患者入院后，家屬拒絕簽署任何文件的情形，不知如何處理等等，這些問題有待于進一步的探討。

綜上所述，在我院試點工作期間，通過對醫(yī)療知情告知的制度化、規(guī)范化，結(jié)合我院的實際情況有效運用《醫(yī)療知情同意書》模板，使得我院與患者之間的溝通日益好轉(zhuǎn)，投訴比例明顯降低。告知流程規(guī)范和《醫(yī)療知情同意書》模版，不僅指導(dǎo)了基層醫(yī)院在實際工作中如何履行告知，更有效地加強了醫(yī)患雙方的信任，體現(xiàn)了對患者的人文關(guān)懷，促進了醫(yī)患溝通。

Experiences on application medical informed consent format and inform process

ZHOU Peiyi, LIU Yanbin, LIU Ye, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(3):7-8

medical informed consent, inform process

Practice and effectiveness of implementation informed consent process in sited hospital which was jointly funded by AUSAID and MOH were introduced. Firstly, implementation informed consent should unity conception and awareness and transfer medical service mode. Secondly, inform process should be standardized. Problems for further discussion were also mentioned

周培一：北京市大興區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任，副主任醫(yī)師。

E-mail：pyzhou81@163.com

2011-01-06](責(zé)任編輯 郝秀蘭)