■ 應(yīng)爭先

醫(yī)院精細(xì)化管理的實(shí)踐

■ 應(yīng)爭先①

醫(yī)院 精細(xì)化管理

東陽市人民醫(yī)院在堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，以健康需求為導(dǎo)向的服務(wù)理念的同時(shí)，轉(zhuǎn)變管理理念，創(chuàng)新管理模式，改變粗放經(jīng)營、粗放管理的醫(yī)院運(yùn)行狀況，通過采取建立現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化的組織體系，確立量化、細(xì)化的崗位工作指標(biāo)；建立規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建精細(xì)化管理的質(zhì)量體系；優(yōu)化、細(xì)化醫(yī)療服務(wù)流程，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系；實(shí)施以精細(xì)化考核評價(jià)結(jié)果為依據(jù)的崗位績效工資制；改變粗放型經(jīng)營模式，建立精細(xì)化的經(jīng)濟(jì)評價(jià)體系等措施，積極推進(jìn)醫(yī)院各個(gè)領(lǐng)域的精細(xì)化管理。

① 東陽市人民醫(yī)院，322100 浙江省東陽市吳寧西路60號

Author’s address：Dongyang People’s Hospital, No.60, West Wuning Road, Dongyang, 322100, Zhejiang Province, PRC

提高醫(yī)療質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是醫(yī)院管理的永恒主題，是提升醫(yī)院在市場中的競爭力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保證。這些年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平和知識水平的提高，群眾的健康觀念發(fā)生了很大變化，健康需求日益增長，對醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的期望也越來越高。在這樣的新形勢下，東陽市人民醫(yī)院在引領(lǐng)廣大醫(yī)務(wù)人員樹立以人為本，以病人為中心，以健康需求為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)理念的同時(shí)，圍繞醫(yī)改提出的安全、有效、方便、價(jià)廉的質(zhì)量目標(biāo)[1]，積極推進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理，提高了醫(yī)院的管理效率和效益，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及群眾的滿意度，促進(jìn)了醫(yī)院的自身發(fā)展，取得了社會、醫(yī)院雙贏的積極效果。

1 對精細(xì)化管理的認(rèn)識

精細(xì)化管理是以精細(xì)操作、精細(xì)管理為基本特征的管理模式，體現(xiàn)組織精益求精、一絲不茍的管理理念，認(rèn)真做事，追求最好的工作態(tài)度。精細(xì)化管理的核心在于實(shí)行剛性的制度，規(guī)范人的行為，強(qiáng)化責(zé)任的落實(shí)，使組織內(nèi)各管理單元從過去的粗放型管理向集約化管理轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變。同時(shí)通過各管理單元精確、高效、協(xié)調(diào)和持續(xù)運(yùn)行，達(dá)到以最小的資源投入，創(chuàng)造出更多價(jià)值的目的，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和滿意的服務(wù)。

2 推進(jìn)精細(xì)化管理是建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院的必然要求

改革開放以來，公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模有了很大的發(fā)展，服務(wù)能力顯著提升，在滿足群眾醫(yī)療需求，保障人民健康，提高衛(wèi)生科技水平和疾病防治能力等方面發(fā)揮著十分重要的主導(dǎo)地位作用?，F(xiàn)在有許多三級醫(yī)院正在朝著創(chuàng)建現(xiàn)代化醫(yī)院在努力，但由于受到以前計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，大多公立醫(yī)院粗放型經(jīng)營方式和粗放型管理模式尚未根本改變，經(jīng)營能力和管理水平還比較低。在醫(yī)院的運(yùn)行中，因?yàn)槿狈茖W(xué)的決策，嚴(yán)格的規(guī)范以及有效的內(nèi)部核算和控制機(jī)制，普遍存在高投入低產(chǎn)出，高配置低效率的問題，醫(yī)院運(yùn)行績效不理想，制約了醫(yī)院的自身發(fā)展和醫(yī)院現(xiàn)代化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

現(xiàn)代化醫(yī)院包含了服務(wù)觀念現(xiàn)代化、設(shè)施裝備現(xiàn)代化、醫(yī)療隊(duì)伍現(xiàn)代化、醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)代化、醫(yī)院管理現(xiàn)代化諸多方面的要求，其中醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化對實(shí)現(xiàn)基本現(xiàn)代化醫(yī)院具有決定性的作用[2]。但醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化，只有通過精細(xì)化的管理，將各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化、量化、分解和落實(shí)，才能保證醫(yī)院戰(zhàn)略措施在各個(gè)環(huán)節(jié)的有效貫徹并發(fā)揮作用，推進(jìn)醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。因此，精細(xì)化管理是醫(yī)院提高經(jīng)營管理水平和經(jīng)營績效的重要方法和途徑，是創(chuàng)建現(xiàn)代化醫(yī)院的必然要求。

3 精細(xì)化管理在醫(yī)院實(shí)踐中的應(yīng)用

為了創(chuàng)新醫(yī)院管理，進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和經(jīng)營效益，我們充分利用醫(yī)院在改革中凸顯的體制、機(jī)制、管理、技術(shù)和文化的優(yōu)勢，在開展醫(yī)院常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，積極探索和推進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理。

3.1 建立現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化的組織體系，確立量化、細(xì)化的崗位工作指標(biāo)

1993年，我院建立了由董事會、監(jiān)事會、院長三級組成的法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，院長有了經(jīng)營管理自主權(quán)。2004年以院長為首的醫(yī)院管理層，為強(qiáng)化日常管理和監(jiān)督，根據(jù)三級醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，堅(jiān)持精簡、效能的原則，充實(shí)調(diào)整了院科兩級組織機(jī)構(gòu)，并按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求，對各系列的崗位進(jìn)行了優(yōu)化組合和重新設(shè)置。在病區(qū)健全和完善科主任負(fù)責(zé)制的實(shí)踐中，推行臨床醫(yī)生、護(hù)士分組管理，一個(gè)40張床位的病區(qū)，一般分為兩個(gè)診療組、兩個(gè)護(hù)理組，每組分別設(shè)正副組長各1名，在每個(gè)診療組設(shè)住院醫(yī)生1名，每個(gè)護(hù)理組設(shè)護(hù)士3名，一個(gè)病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士的總數(shù)分別為7人和11人左右。根據(jù)上述崗位設(shè)置，對不同層級的崗位職責(zé)逐一細(xì)化，將科主任、診療組長、護(hù)士長以及其他人員分別規(guī)定了15～20項(xiàng)不等的崗位職責(zé)，并對每項(xiàng)崗位職責(zé)確定了可量化的考核指標(biāo)。通過管理組織的優(yōu)化、崗位職責(zé)的細(xì)化和考核標(biāo)準(zhǔn)的量化，使每個(gè)人對自己所承擔(dān)的崗位職責(zé)以及所完成的工作業(yè)績，都能看得見、摸得著，激發(fā)了大家的積極性，提高了工作效率和服務(wù)水平。

3.2 建立規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建精細(xì)化管理的質(zhì)量體系

近幾年，為了使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到更優(yōu)、更高的標(biāo)準(zhǔn)，更好地滿足人民群眾對醫(yī)院服務(wù)的需求，我們在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，構(gòu)建精細(xì)化質(zhì)量管理體系。

3.2.1 建立層次清楚、責(zé)任明確、運(yùn)行有序、監(jiān)管有力的院、科、個(gè)人三級精細(xì)化質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院建立了質(zhì)量管理委員會，下設(shè)專門的質(zhì)量管理控制辦公室，有專職的質(zhì)量監(jiān)控人員。科室建立了質(zhì)量管理小組，有兼職的質(zhì)量管理員和觀察員。院科兩級質(zhì)量管理組織分別負(fù)責(zé)院科醫(yī)療質(zhì)量的檢查、監(jiān)控和督導(dǎo)。

3.2.2 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)加以細(xì)化、量化和分解，做到事事有人管，人人有責(zé)任，層層抓落實(shí)。并將醫(yī)院的14項(xiàng)核心制度以及對工作量、工作效率、醫(yī)療費(fèi)用、責(zé)任心、患者滿意度等作為監(jiān)管和評價(jià)的重點(diǎn)指標(biāo)。

3.2.3 健全和完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。在推進(jìn)精細(xì)化管理中，始終將持續(xù)改進(jìn)作為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重中之重來抓。醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組，積極引進(jìn)PDCA、TPS、QCC以及Mini-CEX等先進(jìn)的管理理念、管理工具和技術(shù)，邀請了新加坡、臺灣等有關(guān)專家進(jìn)行專門的培訓(xùn)。先后出臺了出院患者月討論制度、醫(yī)療服務(wù)缺陷直報(bào)制度、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑實(shí)施辦法、臨床技術(shù)準(zhǔn)入制度、外科醫(yī)生師承制、護(hù)士執(zhí)業(yè)晉級制度、不良事件報(bào)告制度、醫(yī)療質(zhì)量分析和醫(yī)療缺陷整改通報(bào)會制度、醫(yī)療缺陷責(zé)任追究談話制度等一系列有助于落實(shí)精細(xì)化管理的規(guī)章制度。醫(yī)院在完成8個(gè)科室TPS試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，通過培訓(xùn)，院科二級管理人員運(yùn)用TPS核心理念和核心改善工具，推進(jìn)了科室醫(yī)療服務(wù)流程的再造，提高了工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。24個(gè)科室開展了41個(gè)病種的臨床路徑管理，其中，下肢靜脈曲張、腹股溝斜疝、子宮肌瘤、卵巢腫瘤腹腔鏡手術(shù)被列入衛(wèi)生部確定的臨床路徑試點(diǎn)。建立了26個(gè)品管圈，23個(gè)圈的改善主題已經(jīng)結(jié)題，并舉行了成果分享會，推動了全院品管圈活動的普遍開展，營造了全員參與、持續(xù)改進(jìn)、提升品質(zhì)的濃厚氛圍?？浦魅魏蛶Ы汤蠋熯\(yùn)用Mini-CEX臨床教育模式，改進(jìn)并加強(qiáng)了住院醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的評估，增進(jìn)了師生之間的交流與溝通，提高了醫(yī)學(xué)臨床教育的成效。隨著以精細(xì)化管理為核心的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制的不斷完善和執(zhí)行力度的加大，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體水平上了一個(gè)新臺階。

3.3 優(yōu)化、細(xì)化醫(yī)療服務(wù)流程，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系

醫(yī)院確立為民辦院的宗旨，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心的服務(wù)理念，通過優(yōu)化、細(xì)化醫(yī)療服務(wù)流程，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系，提高群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。2006年，醫(yī)院與新加坡國際管理學(xué)院合作開展醫(yī)院管理培訓(xùn)項(xiàng)目，對醫(yī)院各層級的管理人員和全體員工分別進(jìn)行了優(yōu)質(zhì)服務(wù)培訓(xùn)，開始實(shí)施優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系建設(shè)工程，對原有的工作流程和規(guī)章制度進(jìn)行了梳理，按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求，明確流程中每個(gè)崗位的工作范圍、職責(zé)，提出質(zhì)量要求和考核指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行的精細(xì)化。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤四大塊不同的工作要求，編撰了服務(wù)劇本，出臺了59項(xiàng)以人為本，以病人為中心的服務(wù)行為規(guī)范，并采用多種形式，設(shè)計(jì)多種載體，構(gòu)建醫(yī)院的優(yōu)秀服務(wù)文化，激發(fā)員工實(shí)踐優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主動性和積極性[3]。為改善門診醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，設(shè)立了門診運(yùn)行總監(jiān)，專門負(fù)責(zé)門診運(yùn)行流程改進(jìn)和門診醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的監(jiān)管。按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的要求，進(jìn)一步完善科室的規(guī)章制度，并以建章立制為抓手，改善服務(wù)流程，明確責(zé)任分工，強(qiáng)化考評監(jiān)管，加大科室精細(xì)化管理力度，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。以醫(yī)院信息化，數(shù)字化技術(shù)為支撐，通過HIS、LIS、PACS、CIS的無縫連接和資源共享，推動了服務(wù)流程的整合和再造，提升了規(guī)范化操作，標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)營的水平和能力，方便群眾就醫(yī)，減少費(fèi)用支出，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.4 實(shí)施以精細(xì)化考核評價(jià)結(jié)果為依據(jù)的崗位績效工資制

我院推行的崗位績效工資制是與院科二級的績效緊密捆綁在一起的。為了保證崗位績效工資分配的公平、公正，更加有效地激發(fā)員工的工作積極性，我們在注重崗位績效工資改革的導(dǎo)向，讓員工明白醫(yī)院鼓勵(lì)做什么、怎么做，不該做什么、為什么不能做的同時(shí)，將列入分配要素的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化和量化，進(jìn)行認(rèn)真的考核評價(jià)，并嚴(yán)格按照評價(jià)結(jié)果兌現(xiàn)。現(xiàn)在全院分為臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、總務(wù)后勤和行政等5個(gè)系列，全部實(shí)行差別新點(diǎn)制，對不同系列的不同崗位設(shè)置不同的崗位分配系數(shù)。績效工資的分配遵循三掛鉤的原則，即工資總額與醫(yī)院運(yùn)行績效掛鉤，科室效益工資與科室的工作量、工作質(zhì)量以及經(jīng)營業(yè)績掛鉤，主要包括住院患者數(shù)、住院床日數(shù)、平均住院床日、藥品控制、成本控制等?？苾?nèi)分配與醫(yī)療、護(hù)理組的工作績效掛鉤，組內(nèi)人員根據(jù)其職稱、工作量、工作質(zhì)量、職業(yè)道德等相關(guān)指標(biāo)的考核結(jié)果乘以個(gè)人的薪點(diǎn)進(jìn)行分配[4]。此外，醫(yī)院在工資總額內(nèi)提取一定比例，設(shè)立貢獻(xiàn)獎、中高級技術(shù)人才獎作為第二次分配，體現(xiàn)重貢獻(xiàn)，重人才的傾斜政策。

3.5 改變粗放型經(jīng)營模式，建立精細(xì)化的經(jīng)濟(jì)評價(jià)體系

2003年開始，我院著手對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的管理模式和評價(jià)方式進(jìn)行了積極的探索，并逐步建成了以醫(yī)療增加值為核心的、涵蓋藥品占收入的比、醫(yī)院運(yùn)行成本占業(yè)務(wù)收入的比、門診均次費(fèi)用、出院平均費(fèi)用、門診均次藥品費(fèi)用、每床日藥品費(fèi)等患者費(fèi)用指標(biāo)以及業(yè)務(wù)收入、收支結(jié)余、醫(yī)療凈資產(chǎn)三項(xiàng)的增長百分比等多項(xiàng)量化指標(biāo)的精細(xì)化經(jīng)濟(jì)評價(jià)體系。因?yàn)獒t(yī)療增加值是指醫(yī)院業(yè)務(wù)收入減去變動成本的剩余部分，反映該時(shí)期醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)增量、社會對醫(yī)院存在價(jià)值的認(rèn)可度和補(bǔ)償度，是評價(jià)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益的核心指標(biāo)。實(shí)施這一評價(jià)方法，有利于激發(fā)科室和員工提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和水平，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，擴(kuò)大業(yè)務(wù)總量；有利于控制成本消耗，監(jiān)測成本變化，開展成本效益分析，加強(qiáng)成本管理和日常使用管理，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的效益；有利于改善業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)，拓展醫(yī)療附加值高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低附加值較低的藥品費(fèi)用[5]。實(shí)踐表明，精細(xì)化的經(jīng)營管理和精細(xì)化的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評價(jià)體系的建立，提高了醫(yī)院的兩個(gè)效益，增強(qiáng)了醫(yī)院的自我發(fā)展能力。從2003～2010年，我院住院平均費(fèi)用累計(jì)增長17%，門診均次費(fèi)用下降14%，在政府財(cái)政沒有投入的情況下，醫(yī)院占用的土地面積、醫(yī)療生活用房面積、醫(yī)院凈資產(chǎn)均翻了番。

醫(yī)院精細(xì)化管理是一項(xiàng)覆蓋醫(yī)院各個(gè)領(lǐng)域的系統(tǒng)工程，要始終強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)重視、員工參與、長期堅(jiān)持、持續(xù)改進(jìn)、注重實(shí)效。只有這樣，精細(xì)化管理才不會流于形式，才能把醫(yī)院各個(gè)領(lǐng)域、各方面的工作做精、做細(xì)、做實(shí)、做好，才能達(dá)到醫(yī)院和社會雙贏的目標(biāo)。

[1] 閻惠中.醫(yī)療質(zhì)量管理的十個(gè)要點(diǎn)[J].中國醫(yī)院,2008,12(11):23.

[2] 楊斌,厲高陽.抓住機(jī)遇,率先創(chuàng)建基本現(xiàn)代化醫(yī)院[J].中國醫(yī)院,2005,9(3):5-6.

[3] 應(yīng)爭先.從文化理念到員工行為[J].中國醫(yī)院,2008,12(2):39.

[4] 應(yīng)爭先,杜金刊,李斐銘,等.公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制改革實(shí)證研究[J].中國醫(yī)院,2010,14(7):32.

[5] 應(yīng)爭先.建立法人治理結(jié)構(gòu)的實(shí)踐與探索[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(3):162.

Practice on hospital lean management

YING Zhengxian

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：53-55

hospital, lean management

Dongyang hospital are followed conceptions of humanity, patient centered and health demand oriented. Based on the conceptions,management conception has been transferred and management mode has been innovated. Status of extensive operation and extensive management has been changed. Modernized and standardized organization structure, quantized post assessment indictors, standardized and scientific quality management indictors and lean management quality control system, optimized medical process, high quality service system, performance based compensation system and economic assessment system have been established. Lean management has implemented in all fields.

應(yīng)爭先：東陽市人民醫(yī)院院長，副主任醫(yī)師。

E-mail：dyhospital@163.com

2010-09-21](責(zé)任編輯 張曉輝)