蔡仁美 朱勝春

建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的報(bào)告制度是中國醫(yī)院協(xié)會(huì)倡導(dǎo)的《患者安全目標(biāo)》之一[1]。“危急值” (Criticalvalue)也稱為緊急(Panic)值或警告(alert)值[2-3]，指的是檢驗(yàn)或檢查結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種結(jié)果時(shí)，說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。我院自2008年開始實(shí)施檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度并逐步擴(kuò)展到放射科、B超、心電圖等科室，由于涉及面廣，為保證制度執(zhí)行的有效性，2010年開始對危急值實(shí)施無縫隙管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 醫(yī)院的危急值項(xiàng)目

1.1 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（見表1）

1.2 放射檢查

（1）氣胸、肺組織壓縮＞60%，機(jī)械通氣患者出現(xiàn)氣胸；（2）肺梗塞；（3）主動(dòng)脈夾層、腦動(dòng)脈瘤；（4）起搏器電極脫落（折斷）；（5）急腹癥：消化道穿孔、肝脾破裂、絞窄性腸梗阻；（6）腦出血、腦水腫、大面積腦梗死等引發(fā)腦疝。

1.3 B超檢查

（1）急性胸、腹腔出血（外傷、腫瘤破裂、宮外孕等）；（2）前心包積液≥1.5cm和（或）后心包積液≥2.0cm；（3）主動(dòng)脈夾層、大血管血栓形成或栓塞。

1.4 心電圖檢查

（1）急性心梗；（2）嚴(yán)重心律失常：多源頻發(fā)室早、短陣室速、室速、室撲、室顫、嚴(yán)重緩慢性心律失常（包括竇性靜止＞2.5秒、ⅡoⅡ型A-VB、ⅢoA-VB、R-R＞3.0秒，平均心率＜40次/分）；（3）心電圖藥物負(fù)荷試驗(yàn)不良反應(yīng)（常見阿托品、心得安試驗(yàn)）；（4）低鉀血癥、高鉀血癥表現(xiàn)；（5）起搏器功能異常（如感知過度和不良，起搏電極脫落）、電池耗竭；（6）長Q-T綜合征(＞0.46秒)；（7）Brugada綜合征。

1.5 病理檢查

術(shù)中冰凍切片結(jié)果。

1.6 血藥濃度測定達(dá)到中毒水平時(shí)（見表2）

2 醫(yī)院危急值無縫隙管理實(shí)踐

2.1 醫(yī)院層面成立跨部門的危急值質(zhì)量管理小組

醫(yī)院層面成立了由分管業(yè)務(wù)的副院長為組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、各特檢科負(fù)責(zé)人、門急診及大內(nèi)科、大外科主任和科護(hù)士長的危急值質(zhì)量管理小組，由醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)辦公室協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。小組負(fù)責(zé)制度的制定、修訂，對各部門危急值執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及評估危急值項(xiàng)目設(shè)置的合理性與有效性，并定期(每年)回顧和更新危急值，向各科室征詢危急值項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見及建議。2011年共征集到合理化建議20余條，隨后組織院內(nèi)相關(guān)專家逐條論證，在掌握“安全、高效”的原則下對項(xiàng)目設(shè)置進(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻?，如增加了肌鈣蛋白、地高辛血藥濃度等危急值項(xiàng)目，同時(shí)對某些項(xiàng)目的“值”進(jìn)行了調(diào)整，使其更具可操作性，如將“竇性靜止”改為“竇性靜止＞2.5秒”，“大量心包積液”改為“前心包積液≥1.5cm和（或）后心包積液≥2.0cm”。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)辦公室人員定期到各特檢科室抽查危急值報(bào)告及登記情況，再抽查臨床病歷中是否記載有相應(yīng)的處置結(jié)果，這樣就完成了對整個(gè)流程的監(jiān)控。

2.2 各特檢科室危急值報(bào)告及處理的管理

各特檢科室成立以科長為組長的危急值質(zhì)量改進(jìn)小組，負(fù)責(zé)本部門的危急值質(zhì)量控制與改進(jìn)活動(dòng)。通過對人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)技人員對危急值重要性的認(rèn)識(shí)及對危急值項(xiàng)目與范圍的識(shí)別能力，應(yīng)用專項(xiàng)檢查表監(jiān)控危急值制度及流程的執(zhí)行力，包括危急值的識(shí)別、確認(rèn)及報(bào)告、信息登記情況。對存在的問題進(jìn)行討論，分析原因并整改。各特檢科電腦系統(tǒng)安裝危急值報(bào)告系統(tǒng)，只要輸入危急值項(xiàng)目的檢索條件，電腦會(huì)自動(dòng)提示，有效防止了漏報(bào)現(xiàn)象。通過近1 年來的實(shí)踐，檢驗(yàn)危急值的及時(shí)報(bào)告率從80.9%提高到了93.7%，項(xiàng)目登記完整率從72.4%提高到了98.3%；B超、心電圖、放射科危急值的及時(shí)報(bào)告率分別從80.5%、81.6%、78.4%提高到100%。危急值報(bào)告后相關(guān)患者及時(shí)獲得了診治或搶救，如2010年11月4日，門診患者張某動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示：室早伴短陣室速，科室人員發(fā)現(xiàn)后及時(shí)向經(jīng)管醫(yī)生和門診部匯報(bào)，迅速聯(lián)系患者，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行進(jìn)一步診治，保障了醫(yī)療及患者的安全。

2.3 門急診、臨床各科對危急值接收及處理的管理

危急值報(bào)告的關(guān)鍵在于能及時(shí)得到處理，因而臨床醫(yī)師和護(hù)理人員也必須懂得什么叫“危急值”， 哪些項(xiàng)目有“危急值”，“危急值”是多少，接收到“危急值”應(yīng)如何進(jìn)行處理。而費(fèi)磊等[4]就某大型綜合性醫(yī)院實(shí)施危急值報(bào)告制度的現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析，抽樣調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)院有危急值報(bào)告制度，但各類人群總體知曉度和認(rèn)知度不高。因此，對臨床醫(yī)生、護(hù)士的培訓(xùn)及制度落實(shí)檢查也很重要?？浦魅渭白o(hù)士長作為科室危急值管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對醫(yī)護(hù)人員危急值接收與處理流程的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控，包括項(xiàng)目登記的規(guī)范性、處理的及時(shí)性，病程記錄的及時(shí)性，醫(yī)護(hù)人員對危急值制度內(nèi)容、處理流程的知曉情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行反饋、討論及整改，確保每一例危急值能得到及時(shí)有效的處置。

2.4 優(yōu)化危急值報(bào)告、接收及處理流程

2.4.1 檢驗(yàn)危急值報(bào)告流程。由于檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目多、數(shù)量大、工作量大，2011年檢驗(yàn)科建立了實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(1aboratory information system，LIS)，LIS系統(tǒng)能自動(dòng)搜索并顯示項(xiàng)目的危急值，一旦發(fā)現(xiàn)有符合危急值定義的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會(huì)突出顯示。檢驗(yàn)人員只需在審核后點(diǎn)擊“確定”，發(fā)現(xiàn)的危急值信息會(huì)通過短信平臺(tái)及醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)形式發(fā)送至醫(yī)生和護(hù)士工作站提示醫(yī)護(hù)人員查收。危急值被點(diǎn)擊查看后計(jì)算機(jī)自動(dòng)記錄所有的聯(lián)系情況（包括檢驗(yàn)人員、報(bào)告時(shí)間、接收者、結(jié)果等情況）。如短信平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)形式連續(xù)通知三遍后無回復(fù)，檢查人員立即以電話形式通知科室相關(guān)人員并做好登記。

2.4.2 特檢科危急值報(bào)告流程。檢查中出現(xiàn)危急值時(shí)，檢查人員需確認(rèn)儀器和檢驗(yàn)檢查過程正常，以最快速度復(fù)核結(jié)果的正確性，并迅速將危急值以電話形式通知申請檢查的科室或申請者，告知患者信息、檢查名稱、結(jié)果、報(bào)告者等，并登記保存相關(guān)信息。

2.4.3 危急值接收及處理流程。臨床科室（病區(qū)、手術(shù)室等）接獲危急值報(bào)告后，必須認(rèn)真記錄并回讀確認(rèn)相關(guān)信息，接獲人員必須在5分鐘內(nèi)通知值班（主管）醫(yī)生處理，必要時(shí)向上級醫(yī)生及科主任匯報(bào)并在記錄中注明，醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程錄中記錄接收到的危急值報(bào)告結(jié)果和診治措施。門診、體檢中心接到危急值報(bào)告時(shí)，接收人員立即向門診醫(yī)生或主檢醫(yī)生報(bào)告，由門診部或體檢中心通知該患者速來醫(yī)院接受緊急診治，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，醫(yī)生在門診病歷中做好記錄。

3 體會(huì)

危急值報(bào)告制度實(shí)施的關(guān)鍵在于落實(shí)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的危急值，及時(shí)組織有效搶救已經(jīng)成為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量的主要內(nèi)容之一。雖然“危急值”相關(guān)的重點(diǎn)科室是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門，但門診、其他科室、不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都可能遇到，只是機(jī)會(huì)多少不同而已，而且每一位醫(yī)技人員、醫(yī)生、護(hù)士均可能會(huì)接觸到危急值。危急值涉及面之廣、涉及人員之多，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)或人員的執(zhí)行不力就會(huì)影響危急值制度的有效性。

危急值的設(shè)置是為了及早發(fā)現(xiàn)患者的異常指征，并快速做出臨床醫(yī)療反應(yīng)，除了保證危急值報(bào)告的準(zhǔn)確性和及時(shí)性外，更重要的是實(shí)現(xiàn)對整套危急值操作規(guī)程中環(huán)節(jié)和人的管理和控制。我院成立了醫(yī)院、特檢科、臨床各科等不同層面的危急值質(zhì)量控制管理部門，同時(shí)對危急值的檢測、報(bào)告、處理、記錄各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)士全員知曉和參與危急值管理，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)辦公室負(fù)責(zé)危急值報(bào)告制度的監(jiān)督檢查與落實(shí)。制度保障、全部門管理、全過程控制、全員參與的醫(yī)院危急值無縫隙管

[1]中國醫(yī)院協(xié)會(huì).2007年患者安全目標(biāo)[S ].2006．

[2]秦曉光.必須正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用“危急值報(bào)告制度”[J]．江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn),2007,25(2):97-98．

[3 ]張利,劉偉林.評價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義參數(shù)的應(yīng)用[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2006,10(12):1525-1527．

[4]費(fèi)磊,金其林,奚從華.某大型綜合性醫(yī)院落實(shí)“危急值”報(bào)告制度調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院,2009,13(7):32-34.