劉超群 劉進煉 周 青 劉春風 周耀東

(上海交通大學醫(yī)學院蘇州九龍醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215021)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年患者的多發(fā)病及常見病，尤其多發(fā)生于65歲以上，且伴有嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，治療較為棘手。對高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并嚴重心、腦、肺等疾病的患者，采取人工關(guān)節(jié)置換不失為一種拯救性治療手段。我院2006年1月至2010年1月采取人工股骨頭置換術(shù)治療23例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例患者，男6例，女17例，年齡81～97歲，平均87歲。均為新鮮輕微外力所致骨折，根據(jù)Singh指數(shù)對骨質(zhì)疏松評級為Ⅰ～Ⅳ級。按Evans-Jensen分型〔1〕:ⅡA型5例，ⅡB型9例，Ⅲ型9例，其中5例患有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。23例患者均存在不同程度的心、肺、腦等內(nèi)科疾病。并存2種內(nèi)科疾病者8例，并存3種內(nèi)科疾病者9例，并存4種及以上內(nèi)科病者6例。最常見的并存疾病是高血壓、冠心病、糖尿病、肺心病、慢性肝腎功能不全、腦梗死后遺癥、貧血等。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 患者入院后患肢行皮牽引維持，以減輕髖部疼痛。積極完善相關(guān)檢查，全面了解患者的傷情，排除其他部位骨折，以及并存的慢性疾病。術(shù)前請相關(guān)科室會診，對癥治療并存病，使患者的一般情況相對穩(wěn)定，無絕對手術(shù)禁忌證后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均視病情需要采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，術(shù)中多功能監(jiān)護儀監(jiān)護，加強管理。手術(shù)取側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，沿臀大肌纖維走行方向劈開臀大肌，將外旋肌短群由股骨轉(zhuǎn)子部位剝下，顯露髖關(guān)節(jié)囊并T型切開，行股骨頭、頸切除，清除圓韌帶窩內(nèi)的軟組織(本組5例患者有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，采取骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，余者采用骨水泥型人工雙極股骨頭置換術(shù))。術(shù)中檢查大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子骨折情況，對能復位固定的骨折塊原位保留，注意保護大轉(zhuǎn)子與股骨上端之間相連的筋膜纖維，以便將大轉(zhuǎn)子解剖復位，并以此作為測量肢體長度和安裝假體的一個重要標志。對大轉(zhuǎn)子部位骨折，可將臀中肌連同骨折塊向外側(cè)翻開穿入1 mm鋼絲暫不固定，待人工關(guān)節(jié)安裝完畢再固定骨折塊。小轉(zhuǎn)子多有移位，復位后用1 mm鋼絲固定至股骨，對轉(zhuǎn)子區(qū)骨缺損較多的部位用骨水泥填塞。股骨頸周圍缺失處，可用骨水泥重建股骨距，或采用帶股骨距的加長柄假體。術(shù)中擴髓時采用較小的擴鉆，清除髓腔內(nèi)碎屑，行脈沖沖洗。采用第三代骨水泥技術(shù)，以保證假體的牢固固定。股骨假體柄一律采用加長柄，安裝前應(yīng)確定前傾角，假體安裝完畢后縫合關(guān)節(jié)囊，并將外旋肌群縫合在股外側(cè)肌或臀中肌上，以維持髖關(guān)節(jié)外展功能，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負壓引流管，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 預(yù)防性全身應(yīng)用抗生素5～7 d，同時對癥治療并存病。一般術(shù)后1d即可在床上坐起，鼓勵患者咳痰、深呼吸。術(shù)后1～2 d可在保護下離床站立，關(guān)節(jié)腔引流量少于30 ml即可拔除引流管。術(shù)后2～3 d可在有人保護下扶助行器輕微活動，術(shù)后1 w可扶助行器自行活動。

1.3 結(jié)果 23例患者中損傷前22例能自行行走，1例因腦梗死后遺癥需扶單拐行走。損傷至手術(shù)時間12～96 h，平均48 h。所有病例均順利通過手術(shù)，手術(shù)時間50～90 min，平均65 min。術(shù)中15例輸血200～600 ml，平均400 ml。術(shù)后負重行走時間1～6 d，平均3 d。住院時間14～22 d，平均18 d。對手術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后負重行走時間及關(guān)節(jié)功能進行觀察和隨訪，隨訪時間12～36個月，平均22個月。

術(shù)后23例均無切口感染、肺部感染、尿路感染、髖關(guān)節(jié)脫位及下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，7例出現(xiàn)創(chuàng)傷后精神障礙，經(jīng)對癥處理后至出院時基本痊愈。

23例中2例行走時出現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)中度疼痛。所有患者3個月時隨訪，無人工關(guān)節(jié)脫位、松動、遲發(fā)感染及假體周圍骨折等并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris法評分〔2〕，優(yōu)(≥90分)7例，良(80～89分)12例，可(70～79分)3例，差(＜70分)1例。

2 討論

2.1 老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點 老年人均有不同程度的骨質(zhì)疏松，尤其多見于絕經(jīng)后的老年婦女，當其遭受中等程度甚至較輕微的應(yīng)力即可造成骨折，尤其以股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨頸骨折多見，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見粉碎骨折，且移位明顯。

2.2 治療

2.2.1 非手術(shù)治療 過去多采用牽引治療，尤其適用于合并心、腦、肺部疾患的高齡患者，但長期臥床牽引病人痛苦大，并發(fā)癥多，病死率高〔3〕。據(jù)國外文獻報道，高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療的死亡率2～4個月較高，在1年內(nèi)高達50%以上〔4，5〕。國內(nèi)報道非手術(shù)治療的死亡率在3.6% ～6.1%，且易發(fā)生髖內(nèi)翻。長時間牽引，膝關(guān)節(jié)易發(fā)生僵直和屈曲功能障礙，需要加強功能鍛煉與康復，才能恢復傷前生活自理能力〔6〕。

2.2.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物較多，常用的內(nèi)固定物有兩大類，帶側(cè)板的滑動加壓釘(如DHS)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)(如Gamma釘、PFN和股骨重建釘)。對于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-JensonⅡA、ⅡB型)，采用滑動加壓釘(DHS)進行固定，如果小轉(zhuǎn)子及股骨距骨折片不固定或固定不牢，負重依然可引起骨結(jié)構(gòu)破壞，導致加壓釘穿透股骨頭及頸部，發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。有學者認為，高齡股骨粗隆間骨折患者普遍存在著骨質(zhì)疏松，對嚴重者做內(nèi)固定應(yīng)慎重，骨的機械強度3級以下者，內(nèi)固定成功率僅20%〔7〕。Babst等〔8〕報道使用動力髖螺釘(DHS)系統(tǒng)，內(nèi)固定失敗率為2% ～11%，晚期假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率為4%，股骨頭壞死發(fā)生率為2%。由于老年人骨質(zhì)疏松，術(shù)后過早負重甚至側(cè)臥，大腿強力內(nèi)收，髖關(guān)節(jié)易發(fā)生內(nèi)翻或股骨頭頸切割〔9〕。而WARD三角區(qū)骨質(zhì)疏松，骨小梁甚少，螺紋釘不能發(fā)揮有效的加壓內(nèi)固定作用，對于嚴重骨質(zhì)疏松的患者骨折端的加壓作用依然受到限制。因此有嚴重骨質(zhì)疏松的Evans-JensonⅡ、Ⅲ型不穩(wěn)定型骨折不宜早期負重，否則無論內(nèi)固定多么堅強，都不可避免地導致內(nèi)固定物松脫或股骨頭被切割、穿透等并發(fā)癥〔10〕。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)中Gamma釘適應(yīng)證廣泛，除個別股骨髓腔狹小或閉合復位失敗者不宜外，對大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折均有適應(yīng)證。而對于Evans-JensonⅡ、Ⅲ型骨折，大轉(zhuǎn)子骨塊游離，特別是老年嚴重骨質(zhì)疏松出現(xiàn)轉(zhuǎn)子部的劈裂者則應(yīng)慎重。

近年來，對高齡患者或有內(nèi)科并存病不宜長期臥床者，有人主張一期行人工股骨頭置換術(shù)，以避免因內(nèi)固定術(shù)后臥床時間過長而導致的全身性并發(fā)癥〔11〕。劉玉坤〔12〕等采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折l2例，平均年齡78歲，取得較好的療效。此后國內(nèi)多數(shù)學者相繼報道〔13～15〕，均取得較好療效，具有創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥低、死亡率低、可早期下地活動及有利于功能恢復等優(yōu)點。本組23例均為粉碎性骨折，且不適合其他內(nèi)固定，均有不同程度的內(nèi)科疾病，手術(shù)的風險性及手術(shù)的難度均較大，手術(shù)的目的是使患者盡早下床活動，減少并發(fā)癥，縮短治療時間。

2.2.3 手術(shù)適應(yīng)證 老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折是否適合手術(shù)治療，年齡不是決定因素，患者的全身健康狀況與內(nèi)臟功能狀態(tài)是影響預(yù)后的重要因素，后者與并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率的高低密切相關(guān)〔11〕。目前國外已將人工股骨頭置換的適應(yīng)證放寬到股骨轉(zhuǎn)子下骨折〔16〕，但國內(nèi)尚無統(tǒng)一的手術(shù)治療適應(yīng)證。針對高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折預(yù)計其壽命在10年以內(nèi)的病例，只要經(jīng)過內(nèi)科治療，其重要臟器功能可以耐受，骨水泥型人工假體置換是一種有效的治療方法，并已取得顯著的療效〔17〕?？傮w來說，對高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，不適合其他內(nèi)固定治療，且無絕對手術(shù)禁忌證的患者均可考慮采用人工關(guān)節(jié)置換。

過去治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，傳統(tǒng)觀念重在穩(wěn)定骨折，但在促進高齡患者骨折愈合與減少術(shù)后長期臥床出現(xiàn)的并發(fā)癥問題上沒有更有效的解決方法。而采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，則無需考慮骨折是否愈合，并避免了內(nèi)固定術(shù)潛在的畸形愈合、不愈合、股骨頭缺血性壞死及骨折端塌陷影響功能恢復的風險，在控制術(shù)后長期臥床的并發(fā)癥上取得主動。

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