王明航 李建生 余學(xué)慶 李素云 王至婉 王海峰 李 亞

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)慢性病，嚴(yán) 重危害人類(lèi)的身心健康和生存質(zhì)量，給社會(huì)和患者帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，加強(qiáng)COPD臨床診療研究受到廣泛關(guān)注。中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定了中國(guó)的COPD診治指南，并不斷進(jìn)行更新，但穩(wěn)定期患者的治療狀況依舊不容樂(lè)觀(guān)。其推薦治療措施多借鑒于國(guó)外的隨機(jī)對(duì)照和系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，究竟是否適合國(guó)內(nèi)人群推廣尚未可知。為了系統(tǒng)評(píng)價(jià)各種治療措施對(duì)COPD穩(wěn)定期的治療效果，本研究選擇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的國(guó)內(nèi)關(guān)于COPD穩(wěn)定期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并對(duì)結(jié)局指標(biāo)的選擇和使用進(jìn)行了評(píng)述。

1 資料與方法

1.1 COPD穩(wěn)定期患者 所有納入病例均需有明確規(guī)范的COPD診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(GOLD或者中華醫(yī)學(xué)會(huì)COPD診治指南)〔1～3〕。排除 COPD 急性加重期患者，并發(fā)心、肝、腎、造血及神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，采用中醫(yī)藥治療或中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，精神疾病病患者及不愿不能配合者等。

1.2 干預(yù)措施 教育與管理、藥物(支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗等)、氧療、康復(fù)治療和外科治療等。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo):①急性發(fā)作情況;②肺功能。次要結(jié)局指標(biāo):①臨床療效;②癥狀體征積分;③生存質(zhì)量;④速效β2受體激動(dòng)劑使用情況;⑤6 min步行距離;⑥血?dú)夥治?⑦M(jìn)RC呼吸困難評(píng)分;⑧BODE指數(shù);⑨不良反應(yīng);⑩衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)其他:如療效滿(mǎn)意度等。

1.4 文獻(xiàn)來(lái)源 全面檢索了文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI(1971～2009)、萬(wàn)方(1982～2009)、重慶維普(1989～2009)所收錄的學(xué)術(shù)期刊，檢索式為(關(guān)鍵詞=慢性阻塞性肺疾病)*(關(guān)鍵詞=穩(wěn)定期)*(任意字段=隨機(jī))，檢索到文獻(xiàn)萬(wàn)方32篇、維普40篇、CNKI 246篇。

1.5 文獻(xiàn)篩選 將三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行合并整理，相同文獻(xiàn)僅取一篇，未全文收錄者，進(jìn)行手工查閱;根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行閱讀，排除不合格文獻(xiàn);經(jīng)初步篩選后的文獻(xiàn)再進(jìn)行逐篇全文閱讀，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選;在進(jìn)行研究數(shù)據(jù)提取時(shí)，對(duì)研究設(shè)計(jì)不規(guī)范、治療措施對(duì)照不合理、研究結(jié)局無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和Meta分析、觀(guān)察時(shí)效和量效關(guān)系、非指南推薦治療方案等文獻(xiàn)再次進(jìn)行排除。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)提取 制定文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表格、研究數(shù)據(jù)提取表格和研究結(jié)局統(tǒng)計(jì)表格，由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行操作，兩者不一致時(shí)通過(guò)討論解決。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量的4條標(biāo)準(zhǔn)包括:①隨機(jī)方法是否正確，各組間基線(xiàn)是否平衡。②是否做到分配方案的隱藏。③是否采用了盲法;④有無(wú)失訪(fǎng)、退出或丟失，是否有意向治療(ITT)分析。所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均滿(mǎn)足者，發(fā)生偏倚的可能性最低，評(píng)為A級(jí);如其中任何1條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅部分滿(mǎn)足(或不清楚)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中等，評(píng)為B級(jí):如其中任何1條或多條完全不滿(mǎn)足(未使用或不正確)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性，評(píng)為C級(jí)。同時(shí)采用Jadad評(píng)分法對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。Jadad評(píng)分為0～5分，其中1分～2分為低質(zhì)量研究，3分以上為高質(zhì)量研究。

1.7 資料處理及數(shù)據(jù)分析 納入研究有足夠相似性時(shí)，使用統(tǒng)計(jì)分析軟件包(RevMan 5.0)對(duì)提取資料進(jìn)行Meta分析，否則采用描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI表示，連續(xù)資料采用權(quán)重均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示。對(duì)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用P≤0.10和I2≥50%作為顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)P＞0.1和I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型;當(dāng)P≤0.1和I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，顯著性水平設(shè)定為0.05，假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中列出。各個(gè)療效判定指標(biāo)的分析均遵循ITT分析原則，若原始研究未提供ITT分析的統(tǒng)計(jì)資料，則仍以符合方案的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。若各臨床試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析，則只對(duì)其進(jìn)行描述性的定性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究基本特征 按照檢索式計(jì)算機(jī)初步檢索到文獻(xiàn)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)32篇、維普數(shù)據(jù)庫(kù)40篇、清華同方數(shù)據(jù)庫(kù)246篇，合并相同文獻(xiàn)后有258篇，按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，共排除173篇，二次篩選再次排除29篇，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有61篇，實(shí)際用于Meta分析的文獻(xiàn)有35篇。所有的RCT按干預(yù)措施分為3個(gè)亞組:①治療組為指南推薦的單一治療措施，對(duì)照組為空白對(duì)照、常規(guī)治療治療或安慰劑;②治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用指南推薦的治療措施，對(duì)照組為西醫(yī)常規(guī)治療;③治療組為聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑，對(duì)照組為吸入糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑或支氣管擴(kuò)張劑等單獨(dú)治療措施。

2.2 結(jié)局指標(biāo) 在35篇納入Meta分析的RCT研究中，涉及臨床結(jié)局指標(biāo)有十幾種，使用較多的結(jié)局包括肺功能〔4～36〕和急性加重情況〔4，6 ～8，12，14，16，21，26，30，31，33，34，36，37〕、臨床療 效〔17，22，31〕、疾病 癥 狀 積 分〔7，8，14，17，21，24，25，27，29，31，35，36〕、 生 存 質(zhì)量〔5，6，8，11，12，15，27，29，33 ～35〕、6 min 步行距 離〔7，8，29，31，33，34，38〕、血 氣 分析〔9，10，16，22，24，25，32，35，37〕、MRC 呼 吸 困 難 評(píng) 分〔31，33，34，38〕、不 良 反應(yīng)〔4，6，8，10，13，15，17 ～19，22，23，26，29 ～31，34，38〕、抗生素使用情況〔7，8〕、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)〔16〕等，其他結(jié)局指標(biāo)的使用相對(duì)較少，包括療效滿(mǎn)意度〔6〕、BODE 指數(shù)〔38〕、吸煙構(gòu)成〔12〕、Borg 評(píng)分〔12〕、藥物吸入情況〔12〕、病情評(píng)估〔12〕、血常規(guī)〔33〕、速效 β2受體激動(dòng)劑使用情況〔38〕、5 年存活率〔16〕、COPD 惡化情況〔17〕、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)〔28〕等結(jié)局指標(biāo)。

2.3 研究的方法學(xué)質(zhì)量 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的規(guī)范報(bào)告格式CONSORT聲明〔39〕包括文題、摘要、引言、方法、結(jié)果和討論部分的內(nèi)容，涵蓋22個(gè)項(xiàng)目，所有文獻(xiàn)未見(jiàn)有完整的研究報(bào)告。在納入研究的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中有5篇對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行了描述〔6，11，17，20，28〕，其余研究?jī)H僅提到隨機(jī)，并未進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，所有文章均未對(duì)隨機(jī)分配方案的隱藏進(jìn)行描述，27篇藥物試驗(yàn)中僅有 3 篇使用了盲法〔6，17，35〕，有 6 篇文獻(xiàn)對(duì)研究病例的退出和失訪(fǎng)進(jìn)行了說(shuō)明〔4，6，13，20，23，26，35〕，僅有 1 篇采用 ITT 分析〔6〕對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析。在對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行研究質(zhì)量的分級(jí)評(píng)價(jià)時(shí)有10 篇屬于 B 級(jí)〔4，6，11，13，17，20，23，26，28，35〕，其余均屬于 C 級(jí)，Jadad 評(píng)分 3 ～5 分的僅有 3 篇〔6，17，20〕，其余評(píng)分較低。所有文獻(xiàn)均有對(duì)治療組和對(duì)照組基線(xiàn)資料可比性的描述。所有的文獻(xiàn)均有明確的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，多采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范》或符合全球COPD防治創(chuàng)議診斷標(biāo)準(zhǔn)(GOLD)。

2.4 臨床療效

2.4.1 長(zhǎng)期家庭氧療 共納入2個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔16，37〕，治療措施對(duì)照組為COPD常規(guī)治療，治療組為在常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，研究病例數(shù)對(duì)照組52例、治療組58例，結(jié)局指標(biāo)為血?dú)夥治?PaO2和PaCO2)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量PaO2治療組較對(duì)照組升高〔WMD 36.53，95%CI(35.38，37.68)，P ＜0.01〕;PaCO2治療組較對(duì)照組降低〔WMD －8.50，95%CI(－9.51，－7.49)，P ＜0.01〕。

2.4.2 健康教育 共納入2個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔11，12〕，治療措施對(duì)照組為空白治療，治療組為健康教育，研究病例數(shù)對(duì)照組71例、治療組82例，結(jié)局指標(biāo)為肺功能(FEV1和FEV1/FVC)和生存質(zhì)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量FEV1治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔WMD－0.03，95%CI(－0.18，0.12)，P=0.68〕;FEV1/FVC 治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔WMD －0.34，95%CI(－3.75，3.08)，P=0.85〕;SGRQ總分治療組較對(duì)照組升高〔WMD 5.72，95%CI(0.81，10.63)，P=0.05〕。

2.4.3 肺康復(fù)訓(xùn)練 共納入4 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔9，10，28，32〕，治療措施對(duì)照組為常規(guī)治療，治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練，研究病例數(shù)對(duì)照組144例、治療組140例，結(jié)局指標(biāo)為肺功能(FVC、FEV1和FEV1%)和動(dòng)脈血?dú)?SaO2和PaCO2)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量FVC治療組較對(duì)照組提高〔WMD 0.25，95%CI(0.05，0.46)，P ＜0.05〕;FEV1治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔WMD 0.15，95%CI(0.05，0.35)，P=0.14〕;FEV1% 治療組較對(duì)照組提高〔WMD 10.60，95%CI(9.92，11.28)，P ＜0.01〕;SaO2治療組較對(duì)照組提高〔WMD 7.04，95%CI(6.11，7.97)，P ＜0.01〕;PaCO2治療組較對(duì)照組降低〔WMD－9.50，95%CI(－10.36，－8.72)，P ＜0.01〕。

2.4.4 藥物治療 (1)抗氧化藥物:共納入2個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔4，13〕，治療措施對(duì)照組為常規(guī)治療，治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用抗氧化治療藥物(N-乙酰半胱氨酸)，研究病例數(shù)對(duì)照組70例、治療組66例，結(jié)局指標(biāo)為肺功能(FEV1)和不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量FEV1治療組較對(duì)照組升高〔WMD 0.24，95%CI(0.10，0.37)，P＜0.01〕;不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔RR 2.83，95%CI(0.30，26.58)，P=0.36〕。(2)糖皮質(zhì)激素:共納入4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔33～36〕，治療措施對(duì)照組為常規(guī)治療，治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素藥物，研究病例數(shù)對(duì)照組137例、治療組126例，結(jié)局指標(biāo)為肺功能(FEV1)、癥狀體征積分、生存質(zhì)量(蔡映云基于SGRQ改良設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷)、6 min步行距離和MRC呼吸困難評(píng)分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量FEV1治療組較對(duì)照組升高〔WMD 0.24，95%CI(0.22，0.25)，P ＜0.01〕;臨床癥狀體征積分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －2.03，95%CI(－2.18，－1.88)，P＜0.01〕;生存質(zhì)量總積分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －14.60，95%CI(－16.64，－12.57)，P ＜0.01〕;6 min步行距離治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔WMD 63.33，95%CI(－2.88，129.54)，P=0.06〕;MRC 呼吸困難評(píng)分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －1.10，95%CI(－1.25，－0.95)，P ＜0.01〕。(3)免疫調(diào)節(jié)劑:共納入2個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔7，8〕，治療措施對(duì)照組為常規(guī)治療，治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用免疫調(diào)節(jié)藥物，研究病例數(shù)對(duì)照組71例、治療組65例，結(jié)局指標(biāo)為急性發(fā)作情況(急性發(fā)作次數(shù)和急性發(fā)作天數(shù))、肺功能(FEV1/FVC)、6 min步行距離、抗生素使用天數(shù)等。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量急性發(fā)作次數(shù)治療組較對(duì)照組降低〔WMD －1.89，95%CI(－2.05，－1.73)，P ＜0.01〕;急性發(fā)作天數(shù)治療組較對(duì)照組降低〔WMD －16.17，95%CI(－18.31，－14.03)，P＜0.01〕;FEV1/FVC治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔WMD 0.08，95%CI(－3.40，－3.56)，P=0.95〕;6 min步行距離治療組較對(duì)照組升高〔WMD 89.77，95%CI(74.80，104.74)，P＜0.01〕;抗生素使用天數(shù)治療組較對(duì)照組升高〔WMD －11.20，95%CI(－13.49，－8.92)，P ＜0.01〕。(4)支氣管擴(kuò)張劑:共納入 6 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔6，17～20，29〕，治療措施對(duì)照組為空白治療、常規(guī)治療或安慰劑治療，治療組為對(duì)照組基礎(chǔ)上使用支氣管擴(kuò)張藥物，研究病例數(shù)對(duì)照組188例、治療組183 例，結(jié)局指標(biāo)為肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、FVC)和不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量FEV1治療組較對(duì)照組升高〔WMD 0.19，95%CI(0.09，0.29)，P ＜0.01〕;FEV1% 治療組較對(duì)照組升高〔WMD 5.24，95%CI(2.11，8.36)，P ＜0.01〕;FEV1/FVC 治療組較對(duì)照組升高〔WMD 5.45，95%CI(2.89，8.02)，P ＜0.01〕;FVC 治療組較對(duì)照組升高〔WMD 0.34，95%CI(0.13，0.55)，P ＜0.01〕;不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔RR 1.68，95%CI(0.83，3.40)，P=0.15〕。(5)聯(lián)合吸入:共納入13 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔5，14，15，21～27，30，31，38〕，治療組聯(lián)合吸入的藥物為糖皮質(zhì)激素(ICS)和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)，對(duì)照組的治療措施分為常規(guī)治療和支氣管擴(kuò)張劑。研究病例數(shù)對(duì)照組480例、治療組445例，結(jié)局指標(biāo)為肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、FVC)臨床癥狀體征積分、血?dú)夥治?PaO2和PaCO2)和不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用隨機(jī)效應(yīng)模型。ICS和LABA聯(lián)合吸入與常規(guī)治療相比，合并后的效應(yīng)量FEV1治療組較對(duì)照組升高〔WMD 0.40，95%CI(0.26，0.54)，P ＜0.01〕;FEV1%治療組較對(duì)照組升高〔WMD 3.40，95%CI(0.50，6.30)，P＜0.01〕;FEV1/FVC治療組較對(duì)照組升高〔WMD 6.66，95%CI(5.30，8.03)，P ＜0.01〕;不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔RR1.46，95%CI(0.55，3.89)，P=0.45〕。ICS和LABA聯(lián)合吸入與支氣管擴(kuò)張劑相比，合并后的效應(yīng)量FEV1/FVC治療組較對(duì)照組升高〔WMD 8.22，95%CI(6.03，10.41)，P＜0.01〕;FEV1治療組較對(duì)照組升高〔WMD 0.13，95%CI(0.09，0.17)，P ＜ 0.01〕;FEV1% 治療組較對(duì)照組升高〔WMD 7.53，95%CI(5.66，9.40)，P ＜0.01〕;臨床癥狀積分治療組較對(duì)照組降低〔WMD －0.70，95%CI(－0.82，－0.59)，P ＜0.01〕;PaO2治療組較對(duì)照組升高〔WMD 7.16，95%CI(4.39，9.93)，P ＜0.01〕;PaCO2治療組較對(duì)照組降低〔WMD－8.12，95%CI(－11.38，－6.66)，P ＜0.01〕;不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔RR 1.63，95%CI(0.54，4.94)，P=0.45〕。

3 討論

COPD指南推薦的治療措施都具有臨床療效。長(zhǎng)期家庭氧療能夠提高COPD患者PaO2、降低PaCO2;健康教育對(duì)肺功能無(wú)改善作用，但能夠提高患者的生存質(zhì)量;肺康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者的氧合，增加CO2排出，對(duì)FVC和FEV1%有改善作用，但對(duì)FEV1沒(méi)有提高;抗氧化治療藥物對(duì)FEV1有改善作用;糖皮質(zhì)激素藥物能夠降低患者的癥狀體征積分，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量和6 min步行距離，改善呼吸困難;免疫調(diào)節(jié)藥物能夠改善急性加重情況，減少急性加重次數(shù)和發(fā)作天數(shù)，增加6 min步行距離，減少抗生素使用天數(shù)，但對(duì)FEV1/FVC無(wú)改善作用;支氣管擴(kuò)張藥物對(duì)FEV1、FEV1%、FEV1/FVC和FVC均有顯著改善，不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)與對(duì)照組無(wú)差別;聯(lián)合吸入藥物對(duì)FEV1、FEV1%和FEV1/FVC有改善作用，改善臨床癥狀，改善缺氧狀態(tài)，減少CO2潴留，不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)與對(duì)照組無(wú)差別。所有研究均未見(jiàn)嚴(yán)重不良事件報(bào)告。僅有1篇文獻(xiàn)提到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)〔16〕，無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)檢索并未見(jiàn)到祛痰藥、疫苗和外科治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究報(bào)道，無(wú)法對(duì)其臨床療效做出合理評(píng)價(jià)。

COPD是慢性疾病，病程長(zhǎng)、疾病進(jìn)展緩慢，多合并有情緒和心理等方面的變化，對(duì)生活質(zhì)量影響較大，因此，臨床結(jié)局指標(biāo)的選擇與急性病應(yīng)有所不同，不宜使用病死率、臨床有效率等結(jié)局指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為〔39〕，COPD預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括生物學(xué)指標(biāo)、生理學(xué)指標(biāo)、生存質(zhì)量量表、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、綜合指標(biāo)等幾方面。對(duì)于COPD穩(wěn)定期的臨床研究，終點(diǎn)指標(biāo)可以選用長(zhǎng)期隨訪(fǎng)(3～5年，甚至更長(zhǎng))后的存活率、并發(fā)癥發(fā)生率、質(zhì)量調(diào)整生命年、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等作為主要結(jié)局指標(biāo)，但需要較長(zhǎng)的時(shí)間和較大的人力財(cái)力支出。許多專(zhuān)家學(xué)者越來(lái)越重視病人報(bào)告結(jié)局(PRO)在結(jié)局指標(biāo)中的重要性。單指標(biāo)評(píng)價(jià)法能夠解釋療效作用于哪些方面和較好的解釋治療機(jī)制，卻不能全面整體對(duì)臨床療效做出評(píng)價(jià)，因此，綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)法越來(lái)越受到重視。綜合指標(biāo)如BODE指數(shù)〔40〕(FEV1、呼吸困難分級(jí)、BMI和6 min步行距離)和SAFE指數(shù)〔41〕(生活質(zhì)量評(píng)估分?jǐn)?shù)、用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的比值和運(yùn)動(dòng)耐力)等，能較全面對(duì)疾病療效做出評(píng)價(jià)。

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