姚莉，賈蕓，趙生俊#，傅涵

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊市 830000；2.解放軍474醫(yī)院藥劑科，烏魯木齊市 830011）

化療患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

姚莉1＊，賈蕓1，趙生俊1#，傅涵2

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊市 830000；2.解放軍474醫(yī)院藥劑科，烏魯木齊市 830011）

目的：探討臨床藥師對化療患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的切入點(diǎn)。方法：對新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2010年7－8月間出院的100例腫瘤患者的化療方案及執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，主要包括化療藥物及輔助用藥的溶媒、化療藥物的濃度、給藥速度、化療藥物給藥次序、化療輔助用藥的給藥時(shí)機(jī)。結(jié)果：不合理情況為：溶媒不合理6例，給藥速度不合理13例，化療藥物給藥次序不合理19例，化療輔助用藥的給藥時(shí)機(jī)不合理1例。結(jié)論：腫瘤科臨床藥師將藥理學(xué)、藥劑學(xué)知識融入藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，以患者化療方案及執(zhí)行情況作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的切入點(diǎn)，開展護(hù)士的用藥教育，建立醫(yī)藥護(hù)三者良好的溝通機(jī)制，共同維護(hù)患者的用藥安全。

化療；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；腫瘤科

2002年1 月，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，首次明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)“逐步建立臨床藥師制”，提出藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作[1]。近年來，伴隨“臨床藥師制”的推廣，臨床合理用藥工作獲得普遍重視，藥學(xué)服務(wù)的理念也被廣大臨床藥師普遍接受和實(shí)踐。臨床藥師的使命是提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證患者用藥的合理、安全和有效。筆者作為腫瘤科的臨床藥師，針對腫瘤科患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要從3方面展開：療效監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)及執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)。而化療藥物是一種特殊的藥物，化療藥物使用的先后次序、溶媒的劑量、滴注的時(shí)間、化療輔助用藥的時(shí)機(jī)等均會影響化療的效果。為了解我院腫瘤患者化療方案及執(zhí)行情況，對我院2010年7－8月間收治的100例化療患者的化療方案及執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查。

1 研究方法

1.1 收集方案

收集2010年7－8月我院收治并應(yīng)用TP方案（紫杉醇+順鉑）、GP方案（吉西他濱+順鉑）、DP方案（多西他賽+順鉑）、NP方案（長春瑞濱+順鉑）、EP方案（順鉑+依托泊苷）、CE方案（卡鉑+依托泊苷）、FOLFOX4方案（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）、FP方案（順鉑+氟尿嘧啶）、CEF方案（表柔比星+環(huán)磷酰胺+氟尿嘧啶）等方案化療的病例和輸液卡，統(tǒng)計(jì)化療方案的執(zhí)行情況。主要內(nèi)容包括：（1）化療藥物及輔助用藥的溶媒；（2）化療藥物的濃度；（3）化療藥物的給藥速度；（4）化療藥物給藥次序；（5）化療輔助用藥的給藥時(shí)機(jī)。

1.2 發(fā)現(xiàn)問題

發(fā)現(xiàn)化療方案及執(zhí)行過程中存在的主要問題。

1.3 分析

分析化療方案及執(zhí)行過程中主要問題對療效或不良反應(yīng)的影響，并提出有針對性的措施。

2 研究結(jié)果

2.1 總體情況

收集2010年7－8月我院收治的化療患者病例共100例，其中肺癌84例，胃癌8例，鼻咽癌2例，乳癌6例；TP方案10例、GP方案18例、DP方案15例、NP方案22例、EP方案16例、CE方案3例、FOLFOX4方案8例、FP方案2例、CEF方案6例。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果中不合理情況

2.2.1 溶媒：化療藥物的溶媒選擇基本合理，但有1例表柔比星選擇5%葡萄糖注射液作為溶媒有爭議。

2.2.2 溶媒量（化療藥物濃度）：化療藥物中1例依托泊苷注射液稀釋后濃度過高（濃度＞0.25mg·mL－1），化療輔助用藥中有5例泮托拉唑和奧美拉唑稀釋后濃度過低（溶媒量＞100mL）。

2.2.3給藥速度：吉西他濱的給藥速度過慢（靜脈滴注時(shí)間＞60min）者6例，紫杉醇靜脈滴注給藥速度過快（滴注時(shí)間＜3h）者3例，長春瑞濱靜脈滴注給藥速度過慢（滴注時(shí)間＞20min）者4例。

2.2.4 化療藥物給藥次序：①DP方案：1例順鉑先于多西他賽滴注；②EP方案：15例依托泊苷先于順鉑滴注；③CE方案：2例依托泊苷先于卡鉑滴注；④FP方案：1例氟尿嘧啶先于順鉑滴注。

2.2.5 化療輔助用藥的給藥時(shí)機(jī)：人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）給藥時(shí)間不合理1例，即在化療24h內(nèi)或在化療當(dāng)天使用。

3 分析

3.1 溶媒選擇

此次調(diào)查中化療藥物的溶媒選擇基本合理，因?yàn)楸驹旱尼t(yī)師工作站與合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)是集成在一起的，因此對于醫(yī)囑錄入中溶媒選擇不合理都可以及時(shí)給予提示，但是也存在一些有爭議的配伍，比如表柔比星（商品名：法瑪新）說明書中對溶媒無特別要求，但是研究表明表柔比星在5%葡萄糖注射液中降解較快，應(yīng)以注射用水初溶、0.9%氯化鈉注射液進(jìn)一步稀釋較適宜。

3.2 溶媒量（化療藥物濃度）

依托泊苷注射液稀釋后濃度不能超過0.25mg·mL－1，否則可能導(dǎo)致藥物結(jié)晶后析出[2]，調(diào)查中1例患者使用依托泊苷100mg+0.9%氯化鈉注射液250mL，稀釋后濃度為0.4mg·mL－1，濃度過高不合理。化療輔助用藥中靜脈滴注用的泮托拉唑（潘妥洛克）和奧美拉唑（洛賽克）溶媒量不合理情況較多，《中國藥典》2010年版規(guī)定葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，生產(chǎn)廠家一般控制在4左右，氯化鈉注射液的pH值為4.5～7.0，一般控制在6.0。奧美拉唑具有亞磺?；讲⑦溥蚧瘜W(xué)結(jié)構(gòu)，呈弱堿性，其在溶液中的穩(wěn)定性受pH值、光線、金屬、離子、溫度等多種因素的影響，特別是在偏酸性條件下，奧美拉唑可發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)改變，發(fā)生變色現(xiàn)象。因此，配制輸液時(shí)應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)要求：最好選用pH值較高的0.9%氯化鈉注射液來配制輸液，也可以選擇5%、10%的葡萄糖注射液，溶媒量以100mL為宜，如使用250mL或500mL溶媒，配制后pH值降低，增加了溶液的不穩(wěn)定性，且滴注時(shí)間延長更容易變色[3]。靜脈滴注泮托拉唑的注意事項(xiàng)同奧美拉唑。因此“泮托拉唑40mg+5%葡萄糖注射液250mL”、“奧美拉唑40mg+5%葡萄糖注射液500mL”是很明顯的溶媒量不合理。

3.3 給藥速度

化療藥物的給藥速度取決于藥物的有效血藥濃度、局部組織濃度、藥品不良反應(yīng)、制劑中的賦形劑及藥物穩(wěn)定性等因素。若滴注速度過慢可能達(dá)不到有效血藥濃度，則抗腫瘤療效降低。而有些藥物滴注速度過慢，導(dǎo)致組織分布更加廣泛，半衰期延長，使藥品不良反應(yīng)增大，如吉西他濱滴注時(shí)間一般控制在30min內(nèi)，最長不超過60min[4]，調(diào)查中吉西他濱滴注時(shí)間過長者有6例，最長的滴注時(shí)間為85min。血管刺激性強(qiáng)的藥物則應(yīng)快速靜脈滴注，否則易形成血栓或藥物外滲增加藥品不良反應(yīng)。如長春瑞濱一般在10～20min內(nèi)快速滴注完畢[4]，調(diào)查中有4例長春瑞濱的溶媒量為250mL，靜脈滴注時(shí)間為30～42min，溶媒量過大、滴注時(shí)間過長不合理。藥物稀釋后溶液的穩(wěn)定性也影響藥物的滴注速度，穩(wěn)定性低的藥物也不能長時(shí)間滴注。某些藥物制劑中有特殊的賦形劑（如紫杉醇中的蓖麻油），導(dǎo)致藥物滴注時(shí)間不能過短，因此紫杉醇的滴注時(shí)間一般不＜3h[4]，此次調(diào)查中有3例/次的紫杉醇滴注時(shí)間在2h 40min左右，滴注速度過快。

3.4 化療藥物給藥次序[5，6]

腫瘤的化療多采用聯(lián)合用藥方案，根據(jù)藥物作用于不同生化過程，藥動學(xué)原理不同，通過不同途徑對腫瘤細(xì)胞的大分子物質(zhì)合成的不同階段加以阻滯或抑制，從而達(dá)到協(xié)同效果、提高療效、降低毒性的目的。相同藥物不同的給藥順序在同種疾病的作用也不盡相同，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師對于紫杉醇先于順鉑、多西他賽先于順鉑、奧沙利鉑先于氟尿嘧啶的次序都比較了解，其他的方案則值得商榷，而合理安排化療藥物次序應(yīng)遵循以下3個(gè)原則：

3.4.1 藥物相互作用原則：有的化療藥物之間會發(fā)生相互作用，從而影響藥物的體內(nèi)過程，可能增加療效或毒性。如紫杉醇和順鉑合用時(shí)，順鉑影響細(xì)胞色素P450酶（CYP），紫杉醇通過CYP2C8和CYP3A4代謝，先用順鉑后用紫杉醇，順鉑會延緩紫杉醇的排泄，使紫杉醇的清除率減低約33%，從而加重骨髓抑制。因此TP方案中須先用紫杉醇；同理，DP方案中則應(yīng)先用多西他賽后用順鉑。國外研究者報(bào)道，紫杉醇類藥物先于鉑類（順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑）使用時(shí)能產(chǎn)生次序依賴性的協(xié)同抗腫瘤作用[7]。結(jié)腸直腸癌的FOLFOX4方案（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶），奧沙利鉑不可與堿性藥物（氟尿嘧啶）同時(shí)使用，以免導(dǎo)致本藥降解；而鼻咽癌的FP方案，順鉑可以使細(xì)胞內(nèi)合成蛋氨酸增加，相應(yīng)增加還原型甲酰四氫葉酸和三聯(lián)復(fù)合物，加強(qiáng)氟尿嘧啶的作用，因此這2種方案都應(yīng)是先用鉑類后用氟尿嘧啶。調(diào)查中有1例順鉑先于多西他賽使用，1例氟尿嘧啶先于順鉑使用，均屬給藥次序安排不合理。

3.4.2 刺激性原則：使用非順序依賴性化療藥物時(shí)，應(yīng)先用對組織刺激性較強(qiáng)的藥物，后用刺激性小的藥物。由于治療開始時(shí)靜脈尚未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，藥物對靜脈引起的不良反應(yīng)較小。因此長春瑞濱和順鉑合用時(shí)，宜先用長春瑞濱，國外學(xué)者也有報(bào)道先用長春瑞濱可增加細(xì)胞內(nèi)鉑類的積聚，增加細(xì)胞毒作用，從而產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用。

3.4.3 細(xì)胞動力學(xué)原則：肺癌等生長較慢的實(shí)體腫瘤處于增殖期的細(xì)胞較少，G0期細(xì)胞較多。多數(shù)化療藥物對G0期細(xì)胞的敏感性較差。故建議周期非特異性藥物（CCNSA）先用，周期特異性藥物（CCSA）后用。國外的研究者比較了依托泊苷和順鉑不同給藥次序?qū)π〖?xì)胞肺癌的治療效果，發(fā)現(xiàn)EP方案如果為靜脈沖擊性給藥，化療藥物的給藥次序應(yīng)為先順鉑后依托泊苷為佳。而此次調(diào)查中，醫(yī)師根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)一般先用依托泊苷后用順鉑，使用依托泊苷的方案中（EP方案16例、CE方案3例）共有17例依托泊苷先于鉑類使用，屬給藥次序安排不合理。

3.5 化療輔助用藥的給藥時(shí)機(jī)

人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）不宜在化療前后24h內(nèi)使用，更不應(yīng)與化療藥物同時(shí)應(yīng)用。若與化療藥物同時(shí)應(yīng)用，由于迅速分化的造血祖細(xì)胞對化療藥物敏感，從而影響G-CSF的效果。調(diào)查中有1例患者在化療前24h內(nèi)使用G-CSF，屬給藥時(shí)機(jī)不合理。

4 結(jié)語

我院正在使用的藥品有2000～3000種，醫(yī)師要熟悉所有藥品的功能、主治、用法、用量顯然有困難。為此，我院把四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）和醫(yī)師工作站系統(tǒng)進(jìn)行集成，一方面提供了藥物信息查詢的功能；另外可以在醫(yī)師下醫(yī)囑、處方前進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，在醫(yī)囑未提交前提示監(jiān)測信息，指導(dǎo)醫(yī)師對不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)修改，特別是減少了不合理溶媒選擇和多藥配伍的可能性。但是由于編程技術(shù)的限制，部分的不合理醫(yī)囑不能被識別，比如依托泊苷的稀釋后濃度不能超過0.25mg·mL－1，或是醫(yī)囑正確“奧沙利鉑+5%葡萄糖注射液”，但監(jiān)測系統(tǒng)識別為“奧沙利鉑+0.9%氯化鈉注射液，配伍禁忌”。因此部分醫(yī)師就忽視監(jiān)測系統(tǒng)的警示作用，為此我們也及時(shí)記錄監(jiān)測系統(tǒng)中出現(xiàn)的問題反饋給信息科，以便于數(shù)據(jù)的及時(shí)調(diào)整和維護(hù)。

由于部分醫(yī)師和護(hù)士（師）對臨床藥學(xué)服務(wù)不夠了解，對藥師的能力有所懷疑[8]，因此藥師應(yīng)利用自己的專業(yè)技術(shù)特長，如熟悉化療藥物的理化性質(zhì)、溶媒、濃度選擇、給藥方式、相互作用等藥劑學(xué)、藥理學(xué)方面的知識，將其融入藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，嚴(yán)格把關(guān)，而有關(guān)化療次序的安排可以在一定程度上對醫(yī)師進(jìn)行建議。對于某些有特殊要求的藥物（如靜脈使用的依托泊苷注射液不穩(wěn)定，稀釋后須立即使用）必要時(shí)應(yīng)向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行事先提醒。我院目前使用電子病歷已有1年余，病區(qū)醫(yī)師自行直接錄入醫(yī)囑，醫(yī)囑提交后就直接傳輸給護(hù)士站，故建議對靜脈滴注速度有明確要求的藥物，如長春瑞濱、吉西他濱，在醫(yī)囑的備注說明項(xiàng)中應(yīng)注明滴注時(shí)間，這樣可以直接傳輸給護(hù)士，以便其在輸液卡上標(biāo)明。

護(hù)士每天承擔(dān)大量的護(hù)理操作，部分護(hù)士缺乏較好的藥理理論知識，對于化療藥物的次序了解較少，一般按照醫(yī)囑的下達(dá)先后執(zhí)行。因此筆者專門制作了有關(guān)化療溶媒、濃度、滴注速度、先后次序等專門的化療藥物使用提示，粘貼在輸液準(zhǔn)備間，并在平時(shí)積極與護(hù)士溝通，幫助其分析解決有關(guān)藥品使用時(shí)的問題（比如奧硝唑注射液滴注時(shí)變色的問題）。從臨床的反饋看，醫(yī)護(hù)人員對臨床藥師有根據(jù)的合理用藥干預(yù)表示歡迎，并認(rèn)同與藥師在藥物治療方面密切協(xié)作的重要性。

作為臨床藥師，應(yīng)不斷提高自己的專業(yè)水平，應(yīng)與醫(yī)師作積極的溝通，將臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的問題，作為醫(yī)療質(zhì)量合理用藥檢查中的一個(gè)考核點(diǎn)，將總結(jié)的內(nèi)容公示在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上，便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)查閱。由于我院進(jìn)行化療的科室不僅僅是腫瘤科，其他臨床科室如呼吸科進(jìn)行肺癌的化療、普外科進(jìn)行乳腺癌的化療，故各科室在進(jìn)行臨床路徑的編制時(shí)，應(yīng)將以上的關(guān)注點(diǎn)也融入臨床路徑的內(nèi)容中，對以后標(biāo)準(zhǔn)的制定及實(shí)施都會建立一個(gè)良好的基礎(chǔ)。

目前，化療是腫瘤治療的重要手段，而化療藥物又是一種特殊的藥物，其使用的先后次序、溶媒的劑量、滴注的時(shí)間、化療輔助用藥的給藥時(shí)機(jī)等均會影響化療的效果。臨床藥師對化療患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)和干預(yù)化療藥物的不合理使用，對于減少不良反應(yīng)、提高療效具有重要的意義。

[1] 胡晉紅.國內(nèi)臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀的認(rèn)識與再認(rèn)識[J].中國藥房，2004，15（9）：516.

[2] Sean C Sweetman.馬丁代爾藥物大典[M].第1版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社.2009：568.

[3] 李 軍，魏慶旺，張 鑒.注射用奧美拉唑鈉溶液的穩(wěn)定性考察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25（8）：775.

[4] 國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）[M].2005年版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005：658.

[5] 胡夕春，蔡 揚(yáng)，楊新苗，等.腫瘤化療用藥方法的研究進(jìn)展[J].世界臨床藥物，2005，26（11）：646

[6] 何海濤主編.CDR用藥手冊[M].第1版.香港：中國國際出版社，2008：626.

[7] Tanaka R，Takii Y，Shibata Y，et al.In vitro sequence-dependent interaction between nedaplatin and paclitaxel in human cancer cell lines[J].Cancer Chemother Pharmacol，2005，56（3）：279.

[8] 劉 曄，賴陳雄.臨床藥師在現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)中的作用調(diào)研[J].中國藥房，2008，19（19）：1513.

Pharmaceutical Care for the Patients Receiving Chemotherapy

YAO Li，JIA Yun，ZHAO Sheng-jun
（Dept.of Pharmacy，Traditional Chinese Medical Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China）
FU Han
（Dept.of Pharmacy，No.474Hospital of PLA，Urumqi 830011，China）

OBJECTIVE：To discuss the cut-in point of clinical pharmacists carrying out pharmaceutical care for the patients receiving chemotherapy.METHODS：The chemotherapy regimen and implementation status of 100patients，who were discharged from our hospital from July to August in 2010，were investigated.Chemotherapy regimen included chemotherapy drugs and adjuvant solvent，concentration of chemotherapy drugs，delivery rate，sequence of administration，administration time of adjuvant chemotherapy drugs.RESULTS：The main problems were as follows：selection of irrational solvent（6cases），inappropriate delivery rate（13cases），irrational sequence of administration（19cases），irrational administration time（1cases）.CONCLUSION：Clinical pharmacists of oncology department should merge pharmacology and pharmacy into pharmaceutical care，take the regimen and implementation status of patients receiving chemotherapy as cut-in point to carry out pharmaceutical care.They also should conduct medication education among nurses，establish good communications among doctors，nurses and pharmacists to maintain safe medication for patients.

Chemotherapy；Pharmaceutical care；Oncology department

R979.1；R969.3

C

1001-0408（2011）18-1721-03

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0991-5887716。E-mail：yaoayo8288@yahoo.com.cn

＃通訊作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。電話：0991-5887716。E-mail：zyyzsj@126.com

2010-09-30

2010-12-26）