王魯萍，黃 楨（上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院，上海市200336）

2001年12月1日正式實施的《中華人民共和國藥品管理法》第71條明確提出了“國家實行藥品不良反應(yīng)（ADR）報告制度”，報告的3個主體為藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在美國，90%的ADR由藥廠的醫(yī)藥代表收集報告[1]。在我國，由于管理體制等原因，大部分藥品是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的，約有75%的患者用藥經(jīng)由醫(yī)師處方[2]，ADR也主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報。據(jù)統(tǒng)計，2009年國家ADR監(jiān)測中心共收到報表63.8萬余份，來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占84.6%。上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅是診治疾病的主要場所，也是ADR發(fā)現(xiàn)、報告、處理和防范的主要場所，醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR監(jiān)測體系的規(guī)范與完善，直接影響著ADR監(jiān)測工作的質(zhì)量以及臨床ADR的防治。

我區(qū)位于上海市的西區(qū)，常住人口60余萬，區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括2家二級綜合醫(yī)院、3家二級?？漆t(yī)院、10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，區(qū)內(nèi)無三級醫(yī)院。2003年以來，在區(qū)衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局長寧分局的共同領(lǐng)導(dǎo)下，區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過健全組織架構(gòu)、完善制度建設(shè)、優(yōu)化運作程序等手段，積極推進(jìn)各單位ADR監(jiān)測工作的開展，促使全區(qū)ADR監(jiān)測工作取得良好成效。

1 健全組織，完善制度，為做好ADR監(jiān)測工作奠定基礎(chǔ)

1.1 建立ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)

根據(jù)上海市衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步開展本市臨床藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的通知》精神，2003年1月，長寧區(qū)臨床ADR監(jiān)測中心（以下簡稱“區(qū)中心”）成立，設(shè)主任、副主任、秘書等職，常設(shè)機(jī)構(gòu)位于長寧區(qū)中心醫(yī)院，隸屬區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)管科管理。區(qū)中心成立后，制定相應(yīng)工作制度與要求，督導(dǎo)區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立各單位臨床ADR監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)與工作小組，由業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科分管、藥劑科或質(zhì)控部負(fù)責(zé)具體實施，全區(qū)臨床ADR監(jiān)測工作正式啟動。

1.2 完善ADR監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)

長寧區(qū)中心醫(yī)院是區(qū)內(nèi)最大的一家綜合性二級甲等醫(yī)院，年門/急診量100多萬人/次。早在2002年，該院就在院內(nèi)逐步開展本院ADR監(jiān)測工作，至當(dāng)年年底共呈報ADR報告表131份。借助區(qū)中心平臺，該院在全區(qū)率先建立了內(nèi)部ADR監(jiān)測三級網(wǎng)絡(luò)——臨床一線醫(yī)務(wù)人員日常工作最為貼近患者，作為一級網(wǎng)絡(luò)成員，負(fù)責(zé)收集臨床ADR信息，填寫原始報告表；各科或?qū)I(yè)組主任和護(hù)士長作為二級網(wǎng)絡(luò)成員，負(fù)責(zé)對ADR報告表的初步審核，主要判斷用藥與ADR的關(guān)聯(lián)性，以避免錯報，同時負(fù)責(zé)與院ADR信息員的溝通聯(lián)系；院ADR監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)與工作小組作為三級網(wǎng)絡(luò)，成員包括分管院長、醫(yī)務(wù)科長、藥劑科主任、院ADR監(jiān)測信息員等人，其中院ADR監(jiān)測信息員由藥劑科人員擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)全院ADR報表的收集、整理，核實與完善信息后統(tǒng)一呈報。

區(qū)中心成立后，區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相繼成立了各單位的ADR監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)與工作小組，確立了信息員，建立了各自的院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)呈報體系。經(jīng)過7年的實踐，各單位網(wǎng)絡(luò)體系基本成熟，報告數(shù)量由2003年的472份上升至2010年的1 291份，報告質(zhì)量也穩(wěn)步提升。

1.3 加強(qiáng)ADR監(jiān)測制度建設(shè)

區(qū)屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身實際，制定符合院情、可操作性強(qiáng)的各項監(jiān)測制度和程序。如，各單位均制定了本單位《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告制度》，明確報告流程，落實責(zé)任制，與考評掛鉤。某些單位還制定了獎懲制度、例會制度、“零報告”制度等。某些單位為了從環(huán)節(jié)上減少漏報，在藥房、輸液室、病房護(hù)理部設(shè)登記本，每月組織檢查。某些社區(qū)衛(wèi)生中心將ADR監(jiān)測工作納入本單位ISO9001質(zhì)量控制體系，形成制度化、規(guī)范化管理。

2 提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮行政管理部門的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理作用

2.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是開展ADR監(jiān)測工作的重要推手

區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)管科和食品藥品監(jiān)督管理局長寧分局藥品科負(fù)責(zé)全區(qū)ADR監(jiān)測工作的總體協(xié)調(diào)和管理。雙方聯(lián)合組成工作小組，建立巡查制度、例會制度、通報制度，設(shè)立專項基金，建立考核激勵機(jī)制，確定重點環(huán)節(jié)，落實責(zé)任制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層把開展ADR監(jiān)測工作作為保障用藥安全、提升整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要舉措，將其作為醫(yī)院藥事管理的重要內(nèi)容之一。2003年，區(qū)中心醫(yī)院在領(lǐng)導(dǎo)重視、制度落實的基礎(chǔ)上，全年報告ADR300余份，效果顯著。

2.2 加強(qiáng)教育培訓(xùn)是提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度的主要手段

一方面，區(qū)屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用院內(nèi)《藥物簡訊》、定期組織學(xué)習(xí)《藥品不良反應(yīng)信息通報》、參加各種形式的培訓(xùn)等手段，組織專人積極宣傳ADR監(jiān)測制度的重要性和必要性，逐步提高醫(yī)務(wù)人員上報ADR的自覺性，增強(qiáng)ADR報告的意識。另一方面，自區(qū)中心成立以來，每年請市中心及區(qū)中心報表審核與填報的專門人員對ADR報告表的填寫方式、填報中的疑點難點進(jìn)行1～2次專項培訓(xùn)和指導(dǎo)，以提高ADR報告表的規(guī)范性和質(zhì)量。

3 開發(fā)基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子監(jiān)測平臺

醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR監(jiān)測信息員在收集報表的過程中可能都遇到過以下困難：紙質(zhì)報表的獲取、保管、傳送不便；患者信息采集不便；報表統(tǒng)計、匯總、分析不便；監(jiān)測信息的發(fā)布和反饋不便等。諸多不便直接影響醫(yī)務(wù)人員參與ADR監(jiān)測工作的積極性，且因信息采集發(fā)布存在時間滯后、效率較低的現(xiàn)象，從而影響內(nèi)部的藥品風(fēng)險管理。

區(qū)中心醫(yī)院的信息化建設(shè)近年來走在全市同級醫(yī)院的前列。醫(yī)院利用自身信息化建設(shè)的優(yōu)勢，基于HIS系統(tǒng)開發(fā)了適用于本院的ADR監(jiān)測管理系統(tǒng)。醫(yī)師通過門診診間系統(tǒng)和病區(qū)電子病歷系統(tǒng)登錄，根據(jù)報表要求自動提取患者信息和藥品信息，顯著提高了報表填寫的效率，從而調(diào)動了醫(yī)師的積極性。醫(yī)師填寫的報告表只是初稿，保存在HIS系統(tǒng)中后，院ADR監(jiān)測信息員定期匯總、統(tǒng)計，對報表中普遍缺失的藥品信息，如廠家、批號等進(jìn)行完善，同時根據(jù)藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)報道對關(guān)聯(lián)性作出初步評價。然后根據(jù)報告級別要求的報告時限，提請院ADR工作小組審核形成最終報告表，由ADR監(jiān)測信息員登錄國家ADR監(jiān)測網(wǎng)在線呈報。報告表從信息采集、評價、統(tǒng)計到各步驟審核并最終呈報，此一系列步驟無需紙質(zhì)報表，在計算機(jī)系統(tǒng)中均能完成。報告表經(jīng)上級ADR監(jiān)測系統(tǒng)審核通過后，ADR監(jiān)測信息員及時將有關(guān)信息在HIS系統(tǒng)中發(fā)布，提醒臨床注意可能存在的用藥安全隱患。

4 以ADR監(jiān)測為切入點，促進(jìn)臨床藥學(xué)工作的開展

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于運行體制、業(yè)務(wù)性質(zhì)、藥學(xué)人員專業(yè)素質(zhì)等因素影響，臨床藥學(xué)工作的開展面臨諸多困難，尤其是缺乏打開局面的有效方法。ADR監(jiān)測是臨床藥學(xué)的一項主要任務(wù)，是保障安全合理用藥的關(guān)鍵。區(qū)中心醫(yī)院在2002年以ADR監(jiān)測為切入點，在區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)中率先開展臨床藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師深入臨床一線初期，由于醫(yī)學(xué)相關(guān)知識較薄弱，而藥學(xué)知識又僅僅停留在書本層面，加之患者病理生理狀態(tài)復(fù)雜，藥師的臨床思維欠缺，往往對醫(yī)師用藥思路不熟悉，用藥建議被臨床采納的比例不高，臨床信任度較低。后來，臨床藥師及時調(diào)整工作思路，利用自身藥學(xué)知識豐富的特點，有針對性地開展工作。首先，關(guān)注患者各項檢查指標(biāo)，如肝腎功能、三大常規(guī)以及X光、B超等一些特殊檢查，如若發(fā)現(xiàn)異常，首先排除藥物影響。如果不能完全排除，則建議醫(yī)師停藥，并充分闡明理由。在這種情況下，醫(yī)師為安全起見往往會采納藥師建議。如果后續(xù)治療證明藥師當(dāng)初的判斷正確，醫(yī)師對藥師的信任度將會提升。此時藥師再積極宣傳ADR知識，指導(dǎo)醫(yī)師填寫ADR報告表，醫(yī)師的配合度也會增加。通過這種方法，藥師參與了多種ADR處理，如胺碘酮引起的肺纖維化、降脂藥導(dǎo)致的肝功能異常等。其次，住院患者往往病情較重，合并用藥較多，醫(yī)師有可能忽視藥品之間的相互作用。藥師在這方面也可以發(fā)揮較大作用。例如，患者由于使用廣譜抗菌藥后出現(xiàn)腸道癥狀，醫(yī)師停用該類藥品，換用窄譜抗菌藥，同時予患者口服活菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群。臨床藥師及時干預(yù)，避免了抗菌藥與活菌制劑合用導(dǎo)致的活菌制劑無效。再如，老年患者往往會使用一些活血化瘀類的中藥，抗感染治療時要特別注意頭孢哌酮可能引起的出血等。

以防治臨床ADR為切入點，臨床藥師的工作容易見成效，也利于醫(yī)藥之間有效地溝通，使臨床藥師的工作不流于形式，真正起到參與、指導(dǎo)臨床合理用藥的作用。

5 實踐中存在的問題和今后努力的方向

目前，我國的ADR監(jiān)測報告系統(tǒng)正在逐步完善，但畢竟起步較晚，雖然報告數(shù)量已連續(xù)3年達(dá)到世界衛(wèi)生組織推薦的理想監(jiān)測系統(tǒng)的報告率，即每百萬人口年均ADR病例報告為200～400份，但在報告表的質(zhì)量、嚴(yán)重ADR報告比例方面仍存在不足，對報告表的分析研究仍不深入，報告表的預(yù)警作用仍不能很好地體現(xiàn)。

5.1 存在的問題

我區(qū)的ADR監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)已較為完善，區(qū)屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院內(nèi)監(jiān)測網(wǎng)及相關(guān)制度均已建立，ADR監(jiān)測工作步入規(guī)范化發(fā)展道路，但在實際工作中仍存在一些問題。

首先，目前各單位的ADR監(jiān)測工作僅停留在宣傳、報告、培訓(xùn)等層面，幾乎未開展ADR研究，ADR信息的合理利用程度不高，對本單位藥品合理使用的指導(dǎo)作用未能充分顯現(xiàn)。其次，部分臨床醫(yī)師對ADR監(jiān)測工作的重要性及意義仍未能完全領(lǐng)會，某些醫(yī)師因?qū)DR與醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛相聯(lián)系而充滿顧慮，因此往往以日常工作量較大等原因為借口，不愿呈報ADR。另外，盡管衛(wèi)生局有專項資金支持臨床ADR監(jiān)測工作，但經(jīng)費較少，隨著報告數(shù)量的增加，近年來獎勵資金不能完全到位，在某種程度上也影響了報告人的工作積極性。

5.2 努力方向

5.2.1 強(qiáng)化“可疑即報”的原則 大量原始ADR信息的積累是發(fā)現(xiàn)ADR信號、研究ADR發(fā)生規(guī)律及防范ADR的基礎(chǔ)。盡管單一或個別報表的因果關(guān)系判斷缺乏依據(jù)，但只要及時報告已經(jīng)發(fā)生的可疑ADR，國家食品藥品監(jiān)督管理部門就可能收集到大量有關(guān)ADR報告，當(dāng)報告積累到一定程度，就可能發(fā)現(xiàn)一些規(guī)律性的信號，因而可以及時采取措施，以各種方式發(fā)布信息，限制、停止有關(guān)藥品的生產(chǎn)、銷售和使用，避免同一藥品、同樣ADR重復(fù)發(fā)生，保護(hù)更多人群的用藥安全和身體健康，甚至保護(hù)下一代的安全和健康。

5.2.2 重視易發(fā)因素，確定重點監(jiān)測人群及藥物 醫(yī)院ADR集中監(jiān)測是指在一定的時間內(nèi)，在某醫(yī)院中對所發(fā)生的有關(guān)ADR和藥源性疾病的各種情況進(jìn)行不同規(guī)模的監(jiān)測，并準(zhǔn)確地統(tǒng)計出相關(guān)的數(shù)據(jù)，如ADR的發(fā)生率、危險度等[3]。這種監(jiān)測既可以針對患有某種疾病的患者，也可以針對某種藥品來進(jìn)行?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平時承擔(dān)著繁重的醫(yī)療任務(wù)，面對的就診人群以社區(qū)患者居多，尤其有大量的老年人和兒童。在使用的藥品品種和規(guī)格較多、ADR監(jiān)測人力物力不足的情況下，可以將老年人、兒童、肝腎功能有缺陷者、同時服用多種藥品的患者等有易發(fā)因素的患者作為重點監(jiān)測人群，將重點人群使用的中藥、生物制品等類藥品作為集中監(jiān)測的品種進(jìn)行重點監(jiān)測。這樣可以使ADR監(jiān)測工作有的放矢，事半功倍。

5.2.3 強(qiáng)化醫(yī)、藥、護(hù)的協(xié)同作用 ADR監(jiān)測對促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展具有重要意義，藥師在ADR監(jiān)測工作中的重要作用毋庸置疑。而醫(yī)師是最了解患者生理病理狀態(tài)的人，是多數(shù)患者在醫(yī)院里最信任的人，是處方的開具者，是選擇藥品品種、規(guī)格和用法用量的決策者。護(hù)士是藥品的領(lǐng)取者，是藥物治療的直接實施人，也是發(fā)現(xiàn)患者用藥后可能出現(xiàn)反應(yīng)的第一人。因此，像醫(yī)院中大多數(shù)工作一樣，ADR監(jiān)測工作也需要醫(yī)、藥、護(hù)三者共同協(xié)作，充分發(fā)揮各自的積極性，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。

5.2.4 加快ADR監(jiān)測的信息化建設(shè)，構(gòu)建信息溝通與反饋機(jī)制 要提高ADR監(jiān)測和報告的效率，并實現(xiàn)信息共享，離不開計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的應(yīng)用[4]。目前，有條件的醫(yī)院已陸續(xù)開展ADR監(jiān)測的信息化建設(shè)。我區(qū)目前僅區(qū)中心醫(yī)院初步開展此項工作，通過局域網(wǎng)收集ADR報告表、向臨床反饋ADR信息等，但系統(tǒng)中尚有許多不完善之處。區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生中心采用的是同一HIS系統(tǒng)，性能較穩(wěn)定，信息量全面，因此可以以此為平臺，借助區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)力量，盡快建設(shè)全區(qū)ADR監(jiān)測信息化網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)ADR信息共享。同時與區(qū)藥品采購平臺信息對接，從而可以在第一時間對嚴(yán)重或群體ADR作出反應(yīng)，真正保障人民用藥安全。

5.2.5 逐步開展ADR研究 ADR報告資料的分析、評價工作是ADR監(jiān)測工作中的重要組成部分，通過對ADR情況進(jìn)行科學(xué)的、客觀的、實事求是的評價，提供監(jiān)測信息，以確保患者用藥安全。實踐已經(jīng)證實，可疑藥品與所致ADR評價是一個相當(dāng)復(fù)雜的問題，它需要評價人員既有較充實的藥學(xué)知識，同時又具有較豐富的臨床經(jīng)驗?；鶎訂挝坏膫€例評價是所有工作的基礎(chǔ)。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮自身臨床一線工作的優(yōu)勢，充分利用所收集的ADR資料，開展ADR信息處理和因果關(guān)系的評價，建立ADR數(shù)據(jù)庫，在信息上報和反饋臨床后，及時錄入數(shù)據(jù)庫中，可在條件成熟時作為開展ADR監(jiān)測研究的依據(jù)。

6 結(jié)語

經(jīng)過數(shù)年的實踐，我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展ADR監(jiān)測工作方面取得了一定成績，ADR報告數(shù)量和質(zhì)量都有了極大地提高。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為ADR監(jiān)測的主體之一，要走的路還很長，需要政策支持、領(lǐng)導(dǎo)重視、醫(yī)藥護(hù)協(xié)作、全社會動員等多方努力，ADR監(jiān)測工作才能真正起到保障廣大人民群眾用藥安全的目的。

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