熊鵬鋒 涂燕平 (江西省人民醫(yī)院干部病房，江西 南昌 330006)

脈搏波傳導(dǎo)速度與冠心病關(guān)系的研究進(jìn)展

熊鵬鋒1涂燕平 (江西省人民醫(yī)院干部病房，江西 南昌 330006)

脈搏波傳導(dǎo)速度;冠心病

脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)是近年來(lái)評(píng)估動(dòng)脈血管功能變化簡(jiǎn)單、快捷、有效、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)〔1，2〕，不僅能早期反映高血壓、高血脂、高血糖等各種危險(xiǎn)因素對(duì)血管的綜合損傷〔3～7〕，而且是晚期各種心血管危險(xiǎn)事件的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子〔8～11〕，2007年歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)高血壓指南已將其列為動(dòng)脈血管功能評(píng)價(jià)的一個(gè)新指標(biāo)〔9〕。

1 PWV的測(cè)定原理和方法

心臟每次向大動(dòng)脈搏出約70 ml血液，搏出血液的沖擊波以一定的速度向外周血管傳播，這種波動(dòng)叫脈搏波，PWV的測(cè)定是通過(guò)測(cè)量脈搏波在動(dòng)脈系統(tǒng)兩個(gè)點(diǎn)之間的傳導(dǎo)時(shí)間和兩個(gè)點(diǎn)間的距離求得，計(jì)算公式為PWV(m/s)=L/t，L是兩個(gè)測(cè)定點(diǎn)間的距離，t為同一個(gè)脈搏波在兩個(gè)測(cè)定點(diǎn)間傳播的時(shí)間差。PWV的測(cè)定部位有頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈PWV(carotid-femoral pulse wave velocity，CfPWV)、肱動(dòng)脈-踝動(dòng)脈 PWV(brachial-ankle pulse wave velocity，BaPWV)及頸動(dòng)脈-橈動(dòng)脈 PWV(carotidradial pulse wave velocity，CrPWV)等，其中比較常用的方法為CfPWVT和BaPWV兩種。PWV反映血管彈性是基于一個(gè)簡(jiǎn)單的物理學(xué)原理，它與動(dòng)脈壁的生物力學(xué)特性、血管的幾何特性以及血液的密度等因素有一定的關(guān)系，動(dòng)脈的僵硬度越高或順應(yīng)性越差則脈搏波的傳導(dǎo)速度越快，反之動(dòng)脈的僵硬度越低或順應(yīng)性越好則脈搏波的傳導(dǎo)速度越慢。

2 PWV的影響因素

許多因素能影響PWV，如年齡、血管壁厚度、血管半徑、血壓、血液黏度、血流速度等。隨著年齡的增長(zhǎng)以及像高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等諸危險(xiǎn)因素存在時(shí)，人體血管壁纖維組織不斷增生，相鄰纖維層之間形成的粘連越來(lái)越多，血管僵硬度增加，順應(yīng)性逐漸變小，大動(dòng)脈彈性貯器的作用也就相應(yīng)減弱，脈搏波被血管壁吸收減少，脈搏波的傳導(dǎo)速度加快〔10，11〕。

3 PWV在冠心病中的研究運(yùn)用

3.1 PWV與冠心病危險(xiǎn)因素的關(guān)系 眾所周知高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等是公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素，Morimoto等〔8〕研究了PWV與冠心病危險(xiǎn)因素的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，冠心病組PWV明顯增快，PWV除隨收縮壓、舒張壓、脈壓、血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、體質(zhì)指數(shù)、腰臀比增高外，還與年齡、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白等心血管病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明PWV與多種心血管危險(xiǎn)因子有關(guān)，是冠心病各種心血管危險(xiǎn)因素的綜合反映。

3.2 PWV與冠心病冠脈病變程度的關(guān)系 冠狀動(dòng)脈鈣化是冠狀動(dòng)脈硬化的直接表現(xiàn)，Venkitachalam等〔12〕以504例絕經(jīng)后無(wú)癥狀的冠心病婦女為對(duì)象，利用電子束計(jì)算機(jī)斷層掃描檢測(cè)鈣化病變，研究PWV與冠狀動(dòng)脈鈣化程度的關(guān)系，結(jié)果在調(diào)整了年齡、收縮壓、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血脂、吸煙后PWV仍與冠脈鈣化積分(CAC score)正相關(guān)。冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的一個(gè)金指標(biāo)，在另一研究中Alarhabi等〔13〕研究了92例接受冠狀動(dòng)脈造影患者的PWV與冠心病冠脈病變程度的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與非冠心病組相比冠心病組PWV增高，若以單支、雙支、三支病變來(lái)劃分冠脈病變嚴(yán)重程度，在排除了年齡、血脂的影響后，PWV還隨冠脈病變嚴(yán)重程度而增高，提示PWV是冠心病冠脈病變程度的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。另外，冠心病合并糖尿病易并發(fā)多支血管病變，Kim等〔14〕研究了182例2型糖尿病患者，所有患者于造影前1 d行BaPWV檢查，冠脈病變嚴(yán)重程度采用Gensini評(píng)分，結(jié)果與非糖尿病組相比，糖尿病組Gensini評(píng)分及 BaPWV均增高，且 Gensini評(píng)分也與BaPWV正相關(guān)，說(shuō)明BaPWV可輔助用于冠脈多支病變的排查，特別是糖尿病冠脈多支病變的篩查。

3.3 PWV與急性冠脈綜合征(ACS)的關(guān)系 ACS主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈斑塊破裂形成血栓或血管痙攣所致，表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性Q波或非Q波性心肌梗死，病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化。張志勉等〔15〕在探討PWV與ACS的關(guān)系時(shí)，應(yīng)用PWV自動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量CfPWV作為反映主動(dòng)脈僵硬度的參數(shù)，同時(shí)通過(guò)外周肱動(dòng)脈壓力測(cè)定收縮壓和舒張壓并計(jì)算脈壓，結(jié)果308例老年ACS患者組 PWV值明顯高于對(duì)照組(12.16 ±2.08 m/s vs 10.21±2.36 m/s，P ＜0.01)，且 ACS組收縮壓和脈壓也明顯大于對(duì)照組(P＜0.01)，認(rèn)為ACS患者動(dòng)脈僵硬度增高，PWV快，PWV與ACS患者收縮壓、脈壓密切相關(guān)。而在另一項(xiàng)研究中，Tomiyama等〔16〕以215例ACS患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行了26±10個(gè)月的隨訪，研究BaPWV與ACS預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果在隨訪期內(nèi)46例出院后發(fā)生了心血管事件，其中18例為卒中、心衰或心源性死亡主要事件，28例接受了冠脈再介入治療，BaPWV預(yù)測(cè)出院后發(fā)生心血管事件的切點(diǎn)(cut-off)值為1 700 m/s，預(yù)測(cè)出院后發(fā)生主要心血管事件的切點(diǎn)值為1 800 m/s，在進(jìn)一步調(diào)整了傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素后經(jīng)COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，BaPWV兩個(gè)切點(diǎn)值仍是ACS預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。

3.4 PWV與冠心病心衰的關(guān)系 充血性心力衰竭患者動(dòng)脈僵硬度增加，其原因可能包括:動(dòng)脈粥樣硬化、水鈉潴留、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張素系統(tǒng)、內(nèi)皮源性血管活性物質(zhì)、利鈉尿激素活性的增強(qiáng)等。動(dòng)脈僵硬度的增加，尤其是主動(dòng)脈僵硬度的增加，可直接導(dǎo)致左室后負(fù)荷增大，心肌耗氧量增加，并通過(guò)降低舒張壓使冠狀動(dòng)脈血流減少，引起左室功能不全，導(dǎo)致心功能的進(jìn)一步損害。孫衛(wèi)平等〔17〕以PWV作為反映動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)，按紐約心功能分級(jí)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行冠心病心功能分級(jí)，檢測(cè)了253例冠心病患者腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDV)，并分析PWV與其心功能的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PWV與NYHA(r=0.444，P ＜0.01)、BNP(r=0.394，P ＜0.01)、LVEDV(r=0.130，P ＜0.05)呈正相關(guān)，提示PWV與心功能有關(guān)，PWV對(duì)于早期診斷心功能不全可能是一個(gè)有前景的指標(biāo)。而邢佳儂等〔18〕在研究130例冠心病患者心功能分級(jí)與CfPWV的關(guān)系時(shí)，同樣以NYHA為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果在調(diào)整了年齡、性別、血壓、血糖和血脂參數(shù)之后，心功能分級(jí)也與CfPWV值呈顯著正相關(guān)(P＜0.01)，且隨心功能的惡化CfPWV值逐漸增加，CfPWV值在正常人和紐約心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者分別為(8.62±0.82)m/s，(9.97±1.26)m/s，(11.82 ± 1.84)m/s，(14.93 ± 1.44)m/s，(16.56 ±1.64)m/s，說(shuō)明CfPWV與冠心病患者心功能狀態(tài)惡化有關(guān)，因此改善動(dòng)脈僵硬度可能對(duì)于改善心功能有益。

3.5 PWV與經(jīng)波冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療患者臨床預(yù)后的關(guān)系 PCI是治療動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈管腔堵塞的有效方法，影響冠心病患者PCI術(shù)后再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)因素很多，包括吸煙、糖尿病、血脂異常和高血壓等，而反映大動(dòng)脈僵硬度的PWV可以理解為各種危險(xiǎn)因素作用在大動(dòng)脈管壁的一種累積效益。李玲等〔19〕研究了PWV與冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后的關(guān)系，其中145例因冠心病行PCI治療的住院患者，根據(jù)患者 CfPWV值將患者分為三組，CfPWV＜10 m/s組，12 m/s＞CfPWV≥10 m/s和CfPWV≥12 m/s組，隨訪患者PCI術(shù)后30 d和術(shù)后3年心血管不良事件(心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛和繼發(fā)心力衰竭)的發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后30 d內(nèi)三組患者的心血管不良事件發(fā)生率分別為0，2.2%和0，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而PCI術(shù)后3年時(shí)，三組患者心血管不良事件發(fā)生率分別為9.5%，17.1%和32.1%，其中CfPWV≥12 m/s組心血管不良事件發(fā)生率最高，與CfPWV＜10 m/s組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CfPWV高的冠心病患者PCI治療后遠(yuǎn)期心血管不良事件的發(fā)生率增加，表明CfPWV對(duì)PCI術(shù)后患者遠(yuǎn)期心血管不良事件的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。在另一研究中李運(yùn)田等〔20〕研究了大動(dòng)脈彈性對(duì)PCI術(shù)后預(yù)后的影響，316例行PCI治療的冠心病患者根據(jù)Cf-PWV值分成Ⅰ組(0～10.0 m/s)、Ⅱ組(10.1～13.0 m/s)、Ⅲ組(＞13.0 m/s)，并以冠脈病變血管支數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)冠脈病變嚴(yán)重程度，共隨訪(20.9±4.4)個(gè)月，記錄其主要心血管事件(MACE)，結(jié)果與Ⅰ、Ⅱ組相比，Ⅲ組年齡偏大、糖尿病、心肌梗死和高血壓病史者多，C型病變和三支病變常見(jiàn)，MACE發(fā)生率顯著增加(P＜0.05)，經(jīng)多因素 Logistic分析顯示 CfPWV與MACE發(fā)生率呈正相關(guān)，說(shuō)明CfPWV與冠脈病變的嚴(yán)重程度、PCI遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率密切相關(guān)，是冠心病獨(dú)立的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，可用于指導(dǎo)冠脈病變介入干預(yù)治療的決策。

4 PWV在冠心病防治方面的應(yīng)用前景與展望

綜上所述，心血管疾病的本質(zhì)是血管結(jié)構(gòu)和功能的異常，動(dòng)脈彈性的改變?cè)缬诮Y(jié)構(gòu)改變，防治心腦血管疾病的重點(diǎn)在早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)亞臨床期血管病變的進(jìn)展，延緩和控制心血管事件。PWV可綜合反映高血壓、高血脂、高血糖等多種危險(xiǎn)因素對(duì)血管的損傷，是評(píng)估動(dòng)脈僵硬度可靠而敏感的指標(biāo)，對(duì)冠心病動(dòng)脈硬化的早期診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷具有重要作用。雖然脈搏波分析法近年來(lái)已廣泛應(yīng)用，但作為一種新的檢測(cè)手段，在實(shí)際應(yīng)用中也存在一些缺陷，如前所述PWV和年齡有一定的相關(guān)性，因而其正常參考值范圍必須結(jié)合年齡而定，PWV還受血流動(dòng)力學(xué)影響，同一個(gè)個(gè)體在不同的血壓、心率等條件下測(cè)值會(huì)有差別等等。相信隨著研究數(shù)據(jù)的不斷完善和測(cè)量技術(shù)的不斷改進(jìn)，PWV的準(zhǔn)確性和特異性將進(jìn)一步提高，運(yùn)用前景不斷擴(kuò)大，在藥物治療對(duì)動(dòng)脈硬化療效的評(píng)估及指導(dǎo)冠心病抗動(dòng)脈硬化新藥的研制開(kāi)發(fā)中也必將發(fā)揮重要的作用。

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R541.4

A

1005-9202(2011)12-2380-03

1 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生部

涂燕平(1965-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年心血管病研究。

熊鵬鋒(1982-)，男，在讀碩士，主要從事冠心病動(dòng)脈硬化的研究。

〔2010-04-06收稿 2010-10-21修回〕

(編輯 袁左鳴/曹夢(mèng)園)