莊 艷 杜 杰 鄭松柏 張 偉 (復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化科，上海 200040)

國內(nèi)急性腸系膜上動(dòng)脈缺血874例臨床薈萃分析

莊 艷 杜 杰 鄭松柏 張 偉 (復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化科，上海 200040)

目的 匯總分析近20年來國內(nèi)報(bào)道的急性腸系膜上動(dòng)脈缺血(ASMAI)病例，探討國人ASMAI臨床特點(diǎn)及診療策略。方法 在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索，提取符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ASMAI共有874例，急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞(ASMAE)800例，占91.5%;急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成(ASMAT)53例，占6.1%;急性非阻塞性腸系膜上動(dòng)脈缺血(NOSMAI)21例，占2.4%。男∶女=1.7∶1，平均年齡為61.9歲。主要相關(guān)疾病:心房顫動(dòng)患者占53.5%(429/802)，動(dòng)脈硬化癥患者占38.1%(69/181)，冠心病患者占27.9%(195/698)，風(fēng)濕性心臟病患者占24.2%(169/698)，高血壓患者占15.2%(106/698)。主要癥狀為劇烈腹痛(99.1%)、惡心嘔吐(63.8%)、腹脹(40.8%)、便血(29.4%)，而發(fā)病早期腹部體征較輕，與嚴(yán)重的腹部癥狀不符。561例(64.2%)通過手術(shù)確診，263例(30.1%)通過腸系膜上動(dòng)脈造影確診，50例(5.7%)通過CTA確診，但初步診斷的誤診率達(dá)58.1%。手術(shù)治療占82.3%(710/863)，介入治療占13.9%(120/863)，內(nèi)科保守治療占7.5%(65/863)，病死率37.3%(326/874)。結(jié)論 ASMAI病情兇險(xiǎn)，病死率高，提高對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)，通過CTA和腸系膜上動(dòng)脈造影早期確診、積極治療是降低該病死亡率的關(guān)鍵。

腸系膜上動(dòng)脈;缺血;栓塞;血栓形成;診斷;治療;薈萃分析

急性腸系膜上動(dòng)脈缺血(acute superior mesenteric artery ischemia，ASMAI)是一種少見的急腹癥，起病隱匿，病情發(fā)展迅速，癥狀與體征常不相符，臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，因此容易誤診、漏診，病死率高。目前我國有關(guān)ASMAI文獻(xiàn)報(bào)道多為小樣本或個(gè)案，本研究擬對(duì)近20年來國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊報(bào)道的ASMAI病例進(jìn)行薈萃分析，旨在探討國人ASMAI的臨床特點(diǎn)及診治策略。

1 資料與方法

以“腸系膜動(dòng)脈缺血”或“腸系膜動(dòng)脈栓塞”或“腸系膜動(dòng)脈血栓形成”為檢索詞，篇名為檢索項(xiàng)，分別在中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為1990年1月至2010年1月。逐篇研讀檢索到的文獻(xiàn)，選取符合下列條件者進(jìn)行分析總結(jié):急性起病并經(jīng)手術(shù)或腸系膜上動(dòng)脈(SMA)造影或CT血管造影(computerized tomographic angiography，CTA)證實(shí)為ASMAI的一次文獻(xiàn)，且剔除兩個(gè)數(shù)據(jù)庫中重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共130篇，其中近10年的有122篇，占93.8%。文獻(xiàn)中平均樣本量為6.72例，其中≤3例的有74篇，占56.9%。

2.2 研究對(duì)象的性別、年齡分布 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共有874例，其中男性556例，女性318例，男女比例為1.74∶1。患者年齡最小3歲，最大88歲，平均年齡61.9歲，年齡≤40歲的患者有20例，僅占2.3%。

2.3 伴隨疾病及相關(guān)既往病史 心房顫動(dòng)患者占53.5%(429/802)(括號(hào)內(nèi)分子為納入文獻(xiàn)中存在該伴隨疾病或臨床表現(xiàn)的總例數(shù)，分母為報(bào)道中提及該伴隨疾病或臨床表現(xiàn)的文獻(xiàn)所包含例數(shù)的總和，下同)，動(dòng)脈硬化癥患者占38.1%(69/181)，冠心病患者占27.9%(195/698)，風(fēng)濕性心臟病患者占24.2%(169/698)，高血壓患者占15.2%(106/698)，感染性心內(nèi)膜炎患者占1.1%(8/698)，先天性心臟病患者占0.4%(3/698)，心臟黏液瘤患者占0.4%(3/698)。既往有腦梗死史的患者占18.7%(62/332)，有腹部手術(shù)史的患者占17.6%(24/136)，有肢體動(dòng)脈栓塞史的患者占13.2%(41/301)，有心肌梗死史的患者占4.4%(46/698)，有心臟瓣膜手術(shù)史的患者占1.0%(7/698)。

2.4 癥狀 99.1%(850/858)的患者以劇烈腹痛為首發(fā)癥狀就診，有2例以腹瀉為首發(fā)癥狀，其余6例均為急性起病(具體表現(xiàn)文獻(xiàn)未提及)。63.8%(468/733)患者伴有惡心嘔吐，其中26.4%(62/235)嘔吐物為咖啡色或者暗紅色，29.4%(178/605)患者有血便，40.8%(204/500)有腹脹，40.8%(75/184)伴有排便排氣停止，19.1%(73/383)有腹瀉。

2.5 體征 發(fā)病早期患者無明顯體征，僅有腹部非固定性輕壓痛;8.7%(26/300)的患者腸鳴音亢進(jìn)，隨著病程的進(jìn)展，66.0%(198/300)的患者腸鳴音減弱或者消失;50.4%(340/674)的病例有腹膜刺激征;29.5%(52/176)的病例有發(fā)熱，19.3%(56/193)的病例有心動(dòng)過速、低血壓、面色蒼白、冷汗等休克表現(xiàn)。

2.6 輔助檢查 236例疑有腹水的患者進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，其中68.6%(162/236)抽出血性液體，11.9%(28/236)抽出淡黃色液體;91.3%的病例外周血白細(xì)胞升高(410/449);347例患者行血淀粉酶檢查，122例(35.2%)升高;328例患者行腹部平片檢查，181例(55.2%)顯示有氣液平面等腸管梗阻征象，63例(16.4%)顯示腸管擴(kuò)張積氣;322例患者行彩色超聲檢查，77例(23.9%)顯示可疑或明確提示SMA栓塞;172例患者行平掃或增強(qiáng) CT，65例表現(xiàn)為 SMA有充盈缺損，占37.8%;50例患者行CTA檢查，均發(fā)現(xiàn)SMA充盈缺損或者血管截?cái)?，遠(yuǎn)端血管不顯影，提示SMA缺血，靈敏度100%;263例患者行SMA造影，均表現(xiàn)為SMA或其分支狹窄或血流中斷，靈敏度100%。

2.7 診斷情況 在874例中561例通過手術(shù)確診，占64.2%;263例通過SMA造影確診，占30.1%;50例通過CTA確診，占5.7%。臨床類型分布:急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞(acute superior mesenteric artery embolus，ASMAE)800 例，占 91.5%;急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成(acute superior mesenteric artery thrombosis，ASMAT)53例，占6.1%;急性非阻塞性腸系膜上動(dòng)脈缺血(nonocclusive superior mesenteric artery ischemia，NOSMAI)21例，占2.4%。初步診斷的誤診率達(dá)到58.1%(233/401)，文獻(xiàn)中有165例對(duì)初步診斷的誤診情況進(jìn)行了描述:41.8%(69/165)誤診為急性腸梗阻，16.4%(27/165)誤診為急性胰腺炎，12.1%(20/165)誤診為急性闌尾炎，7.9%(13/165)誤診為消化道穿孔，6.1%(10/165)誤診為急性胃腸炎。

2.8 治療 在874例中，有11例文獻(xiàn)中未提及治療方法，手術(shù)治療710例，占82.3%(710/863);介入治療120例，占13.9%(120/863)，其中20例介入治療后因癥狀未緩解或加重而行手術(shù)治療;內(nèi)科保守治療65例，占7.5%(65/863)，其中12例保守靜脈溶栓治療后病情未緩解而轉(zhuǎn)向手術(shù)治療。710例手術(shù)治療患者中:417例(58.7%)行壞死腸管切除術(shù)，133例(18.7%)行動(dòng)脈取栓術(shù)，120例(16.9%)行SMA取栓聯(lián)合部分壞死腸管切除術(shù)，5例(0.7%)行 SMA旁路手術(shù)，21例(3.0%)術(shù)中見腸管廣泛壞死而無法手術(shù)，14例(2.0%)未交代手術(shù)方式。120例介入治療患者中，經(jīng)皮介入取栓術(shù)56例(46.7%)，導(dǎo)管內(nèi)溶栓39例(32.5%)，經(jīng)導(dǎo)管SMA灌注罌粟堿治療19例(15.8%)，SMA支架植入術(shù)3例(2.5%)，經(jīng)皮介入取栓術(shù)聯(lián)合SMA支架植入術(shù)3例(2.5%)。65例保守治療中，51例予靜脈溶栓抗凝治療，14例高齡患者因已有嚴(yán)重的中毒性休克癥狀，一般情況差，僅給予對(duì)癥支持治療。

2.9 轉(zhuǎn)歸 874例患者中，548例治愈，治愈率為62.7%(548/874)，326例死亡，死亡率37.3%(326/874)。手術(shù)治療死亡率為42.5%(302/710)。介入治療失敗率(包括死亡5例和轉(zhuǎn)向手術(shù)治療20例)為20.8%(25/120)。保守治療失敗率(包括死亡19例和轉(zhuǎn)向手術(shù)治療12例)為47.7%(31/65)，其中溶栓治療失敗率(包括死亡5例和轉(zhuǎn)向手術(shù)治療12例)為33.3%(17/51)。死亡原因主要為感染性休克、多器官功能衰竭，占80.6%(228/283);其他少見原因包括術(shù)后腸瘺、短腸綜合征和繼發(fā)其他部位栓塞及血栓形成等。

3 討論

本文薈萃分析病例(以下稱“本組病例”)表明ASMAI是一種病情兇險(xiǎn)、臨床少見的急腹癥，死亡率高達(dá)37.3%。國內(nèi)20年來僅公開報(bào)道874例，年齡分布以中老年人為主，40歲以下者僅占2.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率隨增齡而升高相一致〔1〕，性別構(gòu)成，男性多于女性，本組男女之比為1.74∶1。

SMA從腹主動(dòng)脈前壁較早發(fā)出，走向幾乎與腹主動(dòng)脈平行，直徑較粗，自上而下依次供血給胰頭、十二指腸、空腸、回腸、右結(jié)腸和中結(jié)腸。因此，來自心臟較大的附壁血凝塊、贅生物或動(dòng)脈粥樣硬化的脫落斑塊，很容易隨血流進(jìn)入腹主動(dòng)脈，在SMA主干狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致供血腸管缺血壞死，稱為 ASMAE，是 ASMAI的主要類型，本組占91.5%。其主要病因或基礎(chǔ)疾病是心房顫動(dòng)、動(dòng)脈硬化癥、冠心病、風(fēng)濕性心臟病，本組病例中分別占53.5%、38.1%、27.9%和24.2%。ASMAI的第二種類型是ASMAT，其發(fā)病機(jī)制是在SMA硬化或受損的基礎(chǔ)上血栓形成，相關(guān)基礎(chǔ)疾病是動(dòng)脈硬化癥、近期腹部手術(shù)史，本組病例有53例，占6.1%。ASMAI的第三種類型是NOSMAI，常見于充血性心力衰竭、心肌梗死、膿毒血癥、大動(dòng)脈灌流不足、嚴(yán)重肝腎疾病或近期心臟或腹部大手術(shù)，也可因腹腔動(dòng)脈瘤破裂引起腹內(nèi)高壓行成腹腔間隔室綜合征誘發(fā)〔2〕，本組病例僅為21例，占2.4%。

ASMAI根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為三種類型，但臨床表現(xiàn)基本相同。本組資料顯示，其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)幾乎都以劇烈腹痛為首發(fā)癥狀，部分可放射至腰背部，常伴有惡心、嘔吐，約1/4的病人有消化道出血;發(fā)病早期無腹部體征或僅有腹部無固定性輕壓痛，腸鳴音活躍或亢進(jìn)等，與嚴(yán)重的癥狀不符。但隨著SMA持續(xù)缺血無法緩解，約40%的病人表現(xiàn)出麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)如腹脹、停止排便排氣，約一半的病人有腹膜刺激征。隨著腸缺血進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)腸壞死，1/5的病人繼而出現(xiàn)中毒性休克的臨床表現(xiàn)。Bergan等提出的無明顯體征的劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病并發(fā)心房顫動(dòng)、胃腸排空異常癥狀(惡心、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)和腹瀉)“三聯(lián)征”是早期診斷ASMAE的主要依據(jù)〔3〕，與本文結(jié)果基本一致，值得借鑒。

早期診斷是有效救治ASMAI的關(guān)鍵。但早期病例極易誤診，本文薈萃分析顯示，58.1%的病人初診時(shí)分別被誤診為急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性闌尾炎、消化道穿孔、急性胃腸炎等。當(dāng)患者出現(xiàn)前述典型癥狀，特別是有心房顫動(dòng)、動(dòng)脈硬化癥、冠心病等基礎(chǔ)疾病時(shí)，應(yīng)考慮本病，迅速通過腹部超聲、腹部X線平片、腹部CT等檢查排除常見急腹癥后，進(jìn)行針對(duì)性檢查予以確診:(1)彩色多普勒超聲檢查SMA，靈敏度較低，本組僅有23.9%的患者提示SMA缺血，但它簡便、靈活、經(jīng)濟(jì)，可以用作篩查。(2)CT檢查，本組CT平掃或增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)SMA缺血為37.8%，但有文獻(xiàn)報(bào)道稱動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT的敏感性為64%、特異性為92%〔4〕。CT的三維重建可顯著減少成像過程的偽影，提高診斷的敏感性和特異性，不僅可以觀察到腸系膜血管情況，還可反映腸管、腹腔內(nèi)臟器、周圍組織的變化。據(jù)報(bào)道CTA的診斷靈敏度和特異度分別為93%和94%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%和94%，可作為確診方法之一〔5〕。本組50例行CTA檢查，靈敏度100%，可作為可疑病人的首選檢查。(3)SMA造影，是ASMAI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本組有263例行SMA造影，靈敏度100%。該檢查除能全面了解SMA的阻塞情況之外，還能了解其他腸系膜動(dòng)脈的情況，尤其是對(duì)NOSMAI。同時(shí)可以進(jìn)行治療，但要求有一定的技術(shù)和設(shè)備;(4)急診剖腹探查，臨床考慮ASMAI，在無條件或病情不允許進(jìn)一步檢查時(shí)，可考慮及時(shí)剖腹探查，既是診斷也是治療。本組874例，561例通過手術(shù)確診，占64.2%，但隨著CT、DSA設(shè)備和技術(shù)的不斷普及和提高，通過手術(shù)確診ASMAI的比例會(huì)逐漸下降。

有研究報(bào)道腸耐受完全缺血時(shí)間為12 h，故盡早解除SMA栓塞或狹窄，重建血運(yùn)，則能避免腸壞死，明顯提高生存率。因此，一旦確診應(yīng)立即采取積極有效的治療措施。手術(shù)治療包括SMA切開用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)、壞死腸管切除術(shù)、SMA旁路手術(shù)，本組手術(shù)治療710例，占82.9%。介入治療包括導(dǎo)管內(nèi)取栓、溶栓、支架置入、灌注罌粟堿等，對(duì)尚未發(fā)生腸壞死的早期病例或NOSMAI效果顯著，本組有120例行介入治療，治療成功率達(dá)79.2%。但在介入治療過程中要密切觀察病情變化，一旦病情加重立即進(jìn)行手術(shù)。治療NOSMAI，持續(xù)經(jīng)SMA灌注罌粟堿是一種有效的治療方法，停藥時(shí)間應(yīng)以臨床癥狀緩解為主要指標(biāo)〔6〕。對(duì)于發(fā)病時(shí)間小于12 h而沒有腹膜炎的早期病例，也可通過外周靜脈溶栓及抗凝治療，本組51例選擇這一療法，34例緩解，有效率為66.7%;但要嚴(yán)密監(jiān)測腹痛情況，1 h內(nèi)腹痛緩解是治療成功的重要指標(biāo)〔7〕，一旦病情進(jìn)展或出現(xiàn)腸壞死征象應(yīng)及時(shí)行手術(shù)或介入治療。

ASMAI的病死率高，本組為37.3%，主要死亡原因是腸壞死導(dǎo)致中毒性休克，繼發(fā)多臟器功能障礙綜合征。由于文獻(xiàn)報(bào)道的多為診治成功的病例，故ASMAI實(shí)際死亡率可能更高。因此，提高對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)，通過CTA和腸系膜上動(dòng)脈造影早期確診、積極治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

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R543.5

A

1005-9202(2011)12-2211-03

鄭松柏(1963-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事老年消化病的基礎(chǔ)與臨床研究。

莊 艷(1986-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事老年醫(yī)學(xué)臨床工作。

〔2011-04-18收稿 2011-04-22修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)